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资料来源:磁湖布医,2024年08月25日 14:25 湖北
急性上呼吸道感染简称上感,是最常见的感染性疾病,也常常被认为是最简单的疾病,内科学首先讲的就是它。
从2版到10版,我每一版都读过,上感这一章几乎没有什么变化,给人的感觉就是每一次新版就抄一遍旧版,仅仅改几个字,有时候还改错了。丝毫体现不出循证的时代特点,没有基于最佳证据的推荐。当然,全书绝大多数疾病都差不大多,循证医学(包括整合医学)在《内科学》只体现在绪论作者的感慨里,具体疾病里是几乎没有的。
既然如此强调循证医学对内科学的重要性,就理所当然应该在每个病的章节里反映循证医学的最佳证据啊;换汤不换药式的修订改版,有什么意义嘛?
新版仍然把上感分为5个亚型,四十年不变。
其中“普通感冒”完全不变,其他4个冷不丁会变几个字。10版分别是急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽颊炎、急性咽结膜炎、急性咽扁桃体炎;而97年出的4版里分别是病毒性咽炎喉炎和支气管炎、疱疹性咽颊炎、咽结膜热、细菌性咽扁桃体炎。
4到10版改动的几个字是否体现了内科学的进步呢?并没有,反而使人更糊涂了。
去掉支气管炎是合理的,因为后面有“急性气管支气管炎”专论。
但疱疹性咽颊炎和咽结膜热都只有急性的,并没有什么慢性的,则加上“急性”二字纯属多此一举。
把咽结膜热改为咽结膜炎也看不出必要性,因为前者是由来已久的专有名词,为什么改?
咽扁桃体炎去掉细菌性的定语则错的厉害,其后面说“病原体多为溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。”仅在细菌性咽扁桃体才是成立的。因为据流行病学证据,成人急性咽扁桃体炎仅有20%不到是细菌性的,大部分是病毒性的。所以,急性咽炎(包括扁桃体炎)要么统称一个病,要么分为病毒性和细菌性两个亚型,4版是对的。
而更大的问题是,这种分类法与国际不接轨,无法反映循证医学对呼吸道感染的最新认识。
世界公认权威教材《哈里逊内科学•呼吸危重症》里压根就没有“上感”的专章,而是把“常见呼吸道病毒感染”合在一起讲,既往的病名如普通感冒、咽炎、疱疹性咽颊炎、咽结膜热等其实都是基于症状体征而描述的一种综合征,与病原学脱钩,不能更好地反映疾病的本质。
如,普通感冒《哈里逊》就没有,只有鼻病毒感染,通常是轻度的、自限的,无特异抗病毒药,对症治疗即可,仅在并发中耳炎和鼻窦炎时考虑抗生素。多清楚。
呼吸道合胞病毒感染亦是一个独立的诊断,这个病毒固然可以引起普通感冒,也可以引起下呼吸道感染尤其婴幼儿和老人,严重者可以致命,把它独立命名为一个病非常必要。治疗上它还有利巴韦林雾化剂的特别药物,与其他上感颇为不同。《内科学》上没有呼吸道合胞病毒感染的病名,其他教材如儿科学、传染病学等,也没有,这个病在我们的医科大学的教材体系里岂不是缺位了?
疱疹性咽颊炎四十年来教科书都说“由柯萨奇病毒A引起”,编者压根不学习最新文献吗?这个病是上世纪20年代首次描述的,到1951年才确定其致病病毒,至少有15种血清型,最常见的是柯萨奇病毒A和肠道病毒A71,与手足口病的病原谱一致。因此,在UTD里,疱疹性咽颊炎是和手足口病放在一起讲的,而不是和上呼吸道感染一起,这才是明了疾病本质的体现。事实上,中国2019有一个《疱疹性咽颊炎诊疗专家共识》,对病原学有详细的介绍,绝不仅仅是柯萨奇A啊。
咽结膜热(新版改为急性咽结膜炎)在UTD里也找不到,找到的是腺病毒感染。而腺病毒感染这个病的临床表现非常复杂,可以表现为呼吸道感染如普通感冒、咽炎、支气管炎、肺炎,以及咽结膜热(咽炎+结膜炎);也可以表现为流行性角结膜炎、幼儿腹泻甚至肝炎。所以,单独把其中的一小点拿出来作为独立的病名放在上感里,十分不妥。这就像流行性出血热(又叫肾综合征出血热),它的早期也可以表现为咽痛和结膜充血以及发热症状,你不能因此而单独命名一个“汉坦病毒咽结膜热”的病,它就是汉坦病毒感染之一型肾综合征出血热的一个小部分而已。
急性咽炎泛泛分为病毒性和细菌性是远远不够的。病毒性占80%以上,基本上只需要对症治疗,不需要查是哪个病毒。但有一个病毒较特殊,SARS-CoV-2,因为它可以引起COVID-19,即“新冠”,“刀片嗓”的记忆犹新吧。因此,如果有流行病学的信号,是需要查新冠病毒核酸的,它的治疗和公卫对策与别的急性咽炎是决然不同的。
有一个细菌也很特殊,那就是A组溶血性链球菌(GAS),循证证据表明,这类的咽炎予以抗生素治疗是有益的(可知,其他的咽炎抗生素是无益的),可以减少并发症(如化脓性并发症、风湿热等)和GAS传播。因此,如果有突起咽痛、发热、扁桃体咽/悬雍垂水肿、扁桃体片状渗出、颈淋巴结炎、猩红热样皮疹和草莓舌等表现,需要做GAS快速抗原检测。
因此,《内科学》如果真的与时俱进的话,咽炎应该加上SARS-CoV-2的内容;如果真的循证的话,应该加上GAS的内容。两者都没有,固守旧制,拒绝新知,亦可悲也。
正因为对疾病的本质认识不清,实验室检查部分也十分糊涂。
病毒学检查一般不需要,必要时才查,这本不错,但作为教科书,你不得说清楚什么才叫“必要时”吗?你这么含混一句,叫医学生医生们如何判断?判断不了就只好过度检查了。现实中临床普查“呼吸道十一项”之类的过度检查,《内科学》其无责乎?
“细菌培养”需要时间,而急性咽炎很多可以自愈,因此,需要明确什么时候需要做细菌检查(主要是GAS快速抗原检测)。所以,应该在此介绍centor评分,它根据病人的年龄、有无咳嗽、颈淋巴结肿大、体温超过38度、扁桃体肿大渗出等进行评分,一般大约2-3分就建议做GAS的快速抗原检测,咽拭子培养较慢。因此,细菌检查是需要条件的,教科书不讲清楚这些,学生毕业后就会不分青红皂白地乱查一气。
治疗部分一脉相承地缺乏循证精神(如图)。
把“白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕”作为细菌感染的证据其实并没有任何证据,实际上只会导致抗生素的滥用。可以看看韩国的成人上感指南,上感只有细菌性咽扁桃体炎才需要抗生素,指南指出,两种情况下可以使用抗生素:有并发症(扁桃体周围脓肿、风湿热等)时,改良CENTOR评分3分以上及快速抗原阳性时。这种明确无误的表述才是教科书该有的样子啊。
抗病毒治疗只建议流感和新冠时应用,这很突兀,因为前面并没有介绍流感和新冠,不相干嘛。但说其他的病毒感染都不建议抗病毒治疗,显然也不妥,因为至少呼吸道合胞病毒是可以使用利巴韦林雾化剂的。
预防部分也太不用心了(如图)
上感最有效的预防方法是手卫生,《内科学》里从来不提,很奇怪,编者好像不知道这个事儿似的。流感疫苗能预防的是流感,怎么能说是上感最好的预防方法?其实,腺病毒、肠道病毒71和呼吸道合胞病毒都有预防的疫苗了,编者不知道也不学习啊。
从一个小小的上感看,《内科学》四十年岿然不动,循证、整合全然是叶公好龙。
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GMT+8, 2024-9-7 11:19
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