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资料来源:中国中医药报官方号 2024年08月01日 18:28 北京
•“达药”即是对药物要做到识其性、知其能、明其毒、晓其行径、精其量效、通其配伍等。
• 药物功效是其性味、归经及升降浮沉等多种因素综合发挥作用的结果,其中任一因素不同,都会致药物的功效有异。
• 临证诊治不能重药轻病,也不能重病轻药。而用药又唯有做到洞悉通达,才能在用时恰到好处。
•“达药”之路,并无捷径,唯有“学而时习之”。
南齐医家褚澄在《禇氏遗书》中说:“博涉知病,多诊识脉,屡用达药。”此语与“熟读王叔和,不如临证多”之谚义近,同是反映“实践出真知”与“熟能生巧”的道理。其精辟堪比《伤寒论》自序中的“勤求古训,博采众方”,都指出了中医治学之道、医者成才之路。对其中的知病、识脉自无异议,而“达药”却值得一说。
何为“达药”
达,有通晓、明白之意。“达药”即是对药物要做到识其性、知其能、明其毒、晓其行径、精其量效、通其配伍等。换言之,唯有对其了如指掌、用之得心应手者,方为“达药”。
一般认为,药物的发现是“口尝身试”的结果。在长期的生活与临证实践中,先贤们逐步总结出药物的性味(指寒、热、温、凉四气及酸、苦、甘、辛、咸五味)、归经(指药物对脏腑经络的选择性)、升降浮沉(指药物作用的趋向性)、毒性(指药物对机体的伤害作用或毒副作用)等基本药性,以及此外的气味厚薄、刚柔、动静、润燥等特殊药性。而这些均属于药物的偏性,是用以治病的依据,即如张景岳《类经》言:“药以治病,因毒为能。所谓毒者,因气味之偏也。”《神农本草经百种录》说得更为具体:“凡药之用,或取其气,或取其味,或取其色,或取其形,或取其质,或取其性情,或取其所生之时,或取其所成之地,各以其所偏胜而即资之疗疾,故能补偏救弊,调和脏腑。深求其理,可自得之。”
药物大都生长于天地之间,禀受着阴阳之气,深受自然环境如水土、地域、气候等的影响,终成为独一无二的万物之一,各有其生存之道,各具其自然之性。如《本草备要》曰:“药之为物,各有形、性、气、质。”《本草问答》亦云:“凡物虽与人异,然莫不本天地之一气以生,特物得一气之偏,人得天地之全耳。”由此也注定了要认识一味药物,决非如阅读说明书一样简单。
药物功效是其性味、归经及升降浮沉等多种因素综合发挥作用的结果,其中任一因素不同,都会致药物的功效有异。一般而言,药物的性味相同,作用相近。如辛温药大都能解表散寒,苦寒药大都能清热泻火。药性相同而药味不同,或药味相同而药性不同,则会出现功效有别。如同属温性者,麻黄辛温解表散寒,杏仁苦温下气止咳;苍术辛苦温,白术苦甘温,《玉楸药解》指出“白术守而不走,苍术走而不守,故白术善补,苍术善行。其消食纳谷,止呕住泄,亦同白术,而泻水开郁,则苍术独长……白术入胃,其性静专,故长于守;苍术入脾,其性动荡,故长于行”。同属寒性者,金银花甘寒清热解毒,龙胆草苦寒清肝泻火。再如同有辛味,紫苏辛温发散风寒,薄荷辛凉发散风热;同有甘味,黄芪甘温温补中气,麦冬甘凉养阴生津,等等。因此要准确辨识药物的作用,须将性味合参。
即使性味完全一致,因归经或升降浮沉等有所不同,也会导致功效有别。如黄芩、黄连、黄柏,三者性味皆苦寒,均能清热燥湿、泻火解毒,常用治湿热内盛或热毒炽盛之证,每相须为用。但黄芩主入肺与大肠经,兼入胃、胆经,作用偏于上焦与大肠,善清肺与大肠之火,且还能止血、安胎;黄连则主入心、胃,兼入肝、大肠等经,作用偏于心与中焦,善清心胃之火、除中焦湿热,少用还能“厚肠胃”;黄柏主入肾与膀胱经,作用偏于下焦,善清相(肾)火、退虚热、除下焦湿热等。
即使药属同类,性能相同,但药力强弱也会有偏差。为了以示区别及便于择用,一些出类拔萃者还被赋予了某种称号,如生姜为“呕家圣药”,连翘为“疮家圣药”,天麻为“治风圣药”,当归为“补血圣药”或“妇科圣药”,黄芩、白术为“安胎圣药”。再如茵陈为“退黄良药”,紫苏子为“治咳喘良药”,芦根为“治肺痈良药”,青蒿为“治疟疾良药”,石韦为“治石淋良药”,桑螵蛸为“治疗肾虚不固良药”。又如藿香为“芳香化湿之最”,朱砂为“重镇安神之最”,延胡索为“止痛之最”,神曲为“消食之最”。还有称香薷为“夏月麻黄”,黄芪为“补气之长”,三七为“补血第一”,附子为“回阳救逆第一要药”,防风、秦艽为“风药中之润药”,川芎为“血中之气药”,香附为“气病之总司、妇科之总帅”等。此外,张景岳称人参、熟地、附子、大黄为“药中之四维”,谓“病而至于可畏,势非庸庸所济者,非此四物不可”“人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。兵不可久用,故良将用于暂;乱不可忘治,故良相不可缺”。
即使同一药物,由于禀赋基质、生长地域、气候环境等的不同,使得某些药物的形质及气味厚薄、刚柔等都会有所差异,故而有“道地药”的说法,如怀药之地黄、牛膝、山药、菊花,浙药之贝母、白术、山茱萸、白芍,川药之附子、黄连、花椒、厚朴等。这类药物品质更纯正,气味更醇厚,性能更稳定,个性更突出,可谓个中佼佼者。
即使同一药物,炮制方法不同效也有异,如生地黄可养阴生津、清热凉血,熟地黄则滋阴补血、益精填髓;再如生姜解表散寒、温中止呕、化痰止咳,干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮,炮姜则温中止痛、温经止血,等等。
即使药物相同,用量不同效能更是会发生变化,如《本草衍义补遗》谓红蓝花:“破留血、养血。多用则破血,少用则养血。”再如《医学三信编》云:“党参轻用惟补肺气,重用可实脾土。若添精于肾,生血于肺,则非一、二两不可,犹必佐归、地之类。”又如《药品化义》言:“柴胡性轻清,主升散,味微苦,主疏泄。若用二、三钱,能祛散肌表……若少用三、四分,能升提下陷。”这也是长期以来中医药研究中的难点之一,甚而被称为中医学的“不传之秘”。
还有药物的“一药多能”现象、不同配伍导致的效能变化、各种煎服法的影响等,都无疑说明每一味药物皆蕴含有大学问。对一味药要做到知根知底,用时心中有数,谈何容易。
为何“达药”
关于用药治病,先贤早已认识到:药为治病之器,可以除疾,亦可杀人。若知之不详,用之不得,小错则贻误治疗,大谬则关系性命。故医者于药不可不精,更不可不慎。对此,许多医家都深有体会,如《本草衍义》言:“夫用药如用刑。刑不可误,误即干人命。用药亦然,一误即便隔生死。”《卫生宝鉴》亦云:“夫用药如用刑,民有罪则刑之,身有疾则药之,无罪妄刑,是谓疟民,无病妄药,反伤正气。”
古有谚曰“用药如用兵”,意指医者用药,一如兵家用兵。医道亦即兵道,二者可谓相互借鉴、相互影响。《孙子兵法》云:“知己知彼,百战不殆。”兵家无不奉之为至理,其实也为医者至诫。设若将帅不识兵,焉能率师取胜?医者不“达药”,何以除疾祛病?
许多医家对此抱有同感,如《褚氏遗书》曰:“用医如用将。善用兵者,徒有车之功;善用药者,姜有桂之效。知其才智,以军付之,用将之道也;知其方,伎以生付之用,医之道也。”《医学衷中参西录》亦云:“尝思用药如用兵。善用兵者,必深知将士之能力,而后可用之以制敌;善用药者,亦必深知药性之能力,而后能用之以治病。”《本草思辨录》认识到:“人知辨证之难,甚于辨药,孰知方之不效,由于不识证者半,由于不识药者亦半。证识矣而药不当,非特不效,抑且贻害。”《叶橘泉方证药证医话》更是直言:“兵,利器也;药,毒物也。善用者,一则可守卫国安民之功,一则可获却病保生之效;不善用者,一则足以祸国而殃民,一则适以助病而戕生。故用药之道,一如将兵。将兵固难,而用药岂易言哉?”
临证选方用药要以病情为依据,做到“方证对应”“药病相宜”。《寓意草·先议病后用药》对此论曰:“药者所以胜病者也。识病则千百药中,任举一二种用之且通神。不识病则歧多而用眩。凡药皆可伤人,况于性最偏驳者乎。”“病经议明,则有是病即有是药。病千变,药亦千变。”《史载之方》亦言:“受病有浅深,使药有重轻。度其浅深,分毫之不可差;明其轻重,锱铢不可偏。浅深轻重之间,医者之精粗,病者之性命,差之毫厘,失之千里。得失之间,死生性命之所系,医之道,不得不为之难也。”《医医病书·论药不论病论》说得更明白:“如对症,毒药亦仙丹;不对症,谷食皆毒药。无论病家、医士,只当讲求病系何病,法当用何法,方当用何方,药当用何药,对准病情,寒热温凉,皆在所用,无好无恶,妙手空空,无不见效。若不论病之是非,而议药之可否,寒者畏其泄,热者畏其燥,医者纸上谈兵,胶柱鼓瑟,病者以耳为目,恶直好谀,吾不知其可也。”《友渔斋医话·橘旁杂论》则云:“医贵适中,毋太过,毋不及。用药失于不及,譬如浅力之弓,取兽百步之外;又如升斗之水,救车薪之火,势必无济也。用药失于太过,譬如牮屋,用机过力,梁柱损裂;又如饮酒过量,呕吐委顿,有何益乎?徒见其害。二者似是而实谬,为医不可不知也。”
由此可知,临证诊治不能重药轻病,也不能重病轻药。而用药又唯有做到洞悉通达,才能在用时恰到好处。
何以“达药”
“达药”之路,并无捷径,唯有“学而时习之”(《论语》)。换言之,就是要学习借鉴,勤用多练,用心感悟,反复实践。所蕴之理即常言之“熟能生巧,巧能生神”。
历代不少医家对某些药物经长期应用而认识深刻、见解独到,甚而因偏爱、常用而得到谑称,如“严附子”(严观)、“张熟地”(张景岳)、“徐麻黄”(徐小圃)、“陈柴胡”(陈平伯)、“石膏先生”(张锡纯)、“乌梅先生”(刘鸿恩)、“大黄先生”(唐介庵)、“祝附子”(祝味菊)、“陆黄芪”(陆仲安)、“石膏孔”(孔伯华)、“吴附子”(吴佩衡)等。
清代名医刘鸿恩对乌梅倍加赞赏,情有独钟,视为知己,自号“知梅学究”,善用乌梅治疗内科杂病,总结有颇多研究心得和临床经验,认为“乌梅最能补肝,且能敛肝,功效甚大,凡肝经病证,用之皆效”“乌梅则毫无邪性,可以多用,可以独用,可以与一切补剂并用”,称乌梅为“肝木脾土之救星”“排难解纷之佳士”。张锡纯则对石膏青睐有加,在《医学衷中参西录》中专设“石膏篇”讨论,在其主治与用量方面有许多创新,如认为“石膏性微寒,原非大寒”“外感有实热者服之,能使内蕴之热息息自毛孔透出,凡寒温阳明腑实之证,用之直胜金丹”“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药,而其退热之功效则远过于诸药。盖诸药之退热,以寒胜热也;而石膏之退热,逐热外出也”。
对一味药的认识能如此精细,显然是屡加应用、用心体悟的结果。能如此者,方臻“达药”之境,所蕴含的敬业、专注、细心、探索精神值得吾侪学习。
古代医者不少家中开有药铺,需要自行采备药材,因而对药物的收采、炮制等颇为熟悉,文献记述许多医者还都有尝药试药的经历,这就大大加深了对药物的感性与理性认识。《神农本草经疏·祝医五则》明告曰:“凡为医师,先当识药。药之所产,方隅不同,则精粗顿异。收采不时,则力用全乖。又或市肆饰伪,足以混真。苟非确认形质,精尝气味,鲜有不为其误者。譬诸将不知兵,立功何自?医之于药,亦犹是其。既识药矣,宜习修事。雷公炮炙,固为大法,或有未尽,可以意通。必期躬亲,勿图苟且。譬诸饮食,烹调失度,尚不益人,反能增害,何况药物关于躯命者也?可不慎诸!”
一般说来,经常使用会随着体会、理解加深而形成一种习惯,表现为对某一方药的喜好,但为此也可能会带来遗珠之憾。对此,《医医病书·论药不论病论》指出:“医者之于药也,不可有丝毫成见。不可有好用之药,有好用之药,必有不当用而用者,病人死于是矣;不可有畏用之药,有畏用之药,必有当用而不用者,病人又死于是矣。甚至自信自是,直以身徇。修齐治平,以端好恶为主,孰谓医家不当如是耶?然非格物诚意,好恶莫端。呜呼!可惧哉!”
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