《南方周末》：狗咬后，除了打疫苗，这些问题容易被忽视  

前记

　　近期，河南南阳一位3岁男童被狗咬伤后死亡，本人于5月18日曾在科学网博客和微信公众号《独轮车上的博导》中发表评论：《 河南南阳3岁男童被狗咬伤后死亡：专家解读》。《南方周末》的记者随后通过微信采访本人和其他相关专业人员，于５月２９日发表了一篇相关报导。

　　现将该报导中与本人的评述直接相关的部分转录如下：

狗咬后，除了打疫苗，这些问题容易被忽视

《南方周末》2024年５月29日

　　狗咬伤后，不必等到医院由专业人员清洗，要第一时间用大量水冲洗。相较于延后由专业人员清洗和消毒，非专业人员及时冲洗的效果要好上十倍，能将狂犬病的总体风险降低99%以上，如能用肥皂水、酒精消毒液等进行清洗和消毒则效果更好。预防人类狂犬病最经济的方法是消灭犬类的狂犬病，从源头阻断传播。给狗接种疫苗是最有效的方法。

只有狗的狂苗接种率达到70％以上，才能消除狂犬病。但中国犬、猫的平均免疫率仅有29.84%和19.50%。(视觉中国/图)

被狗咬伤18天后，一位3岁的河南南阳小男孩永远停止了心跳。

小男孩去世前发热、呕吐、意识不清，南阳市妇幼保健院诊断为重症脑炎、狂犬病（？）、急性呼吸衰竭。

狂犬病为人兽共患的传染病，病死率接近100%。但世卫组织官网提到，即便暴露很严重，如能立即接种最新型的疫苗，并辅以适当的伤口处理、注射狂犬病人免疫球蛋白（Human Rabies Immune Globulin, 以下简称RIG），几乎可以100%有效地预防狂犬病。

据已有媒体报道，小男孩下午6时被狗咬伤，紧急接种狂犬病疫苗后，由于当地没有RIG，晚上八九点，小男孩和母亲赶到南阳市，跑了两三个地方，才接种到RIG，处理完之后已是凌晨。

据央广网，新野县疾控中心回应称，新野县每个乡镇街道都设置有疫苗接种门诊，备有狂犬疫苗，但大一些的乡镇才会根据实际需求和服务能力采购RIG。

狂犬病潜伏期通常为2-3个月，短不到一周，长则一年。狂犬病专家、武汉生物制品研究所原研究员严家新告诉南方周末记者，因为狂犬病潜伏期相对较长，狂犬病疫苗是唯一一种在暴露后使用仍有效的疫苗，即在咬伤后才开始接种，大多数情况依旧有效的疫苗。但人体内抗体的产生与病毒向大脑的推进赛跑，越早注射疫苗或RIG，效果越好。

根据《中国疾病预防控制中心周报（英文）》的论文，中国2016-2020年共报告狂犬病病例2074例，呈逐年下降趋势，但农村儿童和中老年男性为高危人群。根据我国《卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国狂犬病发病例数和死亡人数分别为133和118。

上述论文提到，中国已进入消除狂犬病的关键阶段，应加强对犬只的管理，提高犬只免疫接种率，从源头上控制疫情。

容易被忽视的伤口清洗

据媒体报道，3岁男孩先接种了狂犬病疫苗，之后在晚上赶到南阳市，在一家医院的犬伤处理预防接种综合门诊清洗伤口并注射了RIG。

《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》（以下简称《处置规范》）要求，暴露分为三级，最严重的Ⅲ级暴露者，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。RIG是一种被动免疫制剂，可在注射狂犬病疫苗起效前的空窗期间起到保护作用。

小男孩的离世令人遗憾。2024年5月18日，据央广网，河南省南阳市、新野县、卧龙区的疾控中心均表示，对此事已完成初步调查，狂犬病疫苗与被动免疫制剂的管理、狂犬病暴露处置与医疗救治等方面未发现异常。

狗咬后的处置过程中，容易被忽视的流程是伤口清洗。清洗不彻底，也会残留病毒。严家新提醒，狗咬伤后，不必等到医院由专业人员清洗，需第一时间用大量自来水（或井水、池水、江水）冲洗。

严家新介绍，相较于延后由专业人员清洗和消毒，非专业人员及时冲洗的效果要好上十倍，能将狂犬病的总体风险降低99%以上，如能用肥皂水、酒精消毒液等进行清洗和消毒则效果更好。

仅一半处置门诊提供RIG

相比疫苗，注射免疫球蛋白的技术难度也稍高。一位护士告诉南方周末记者，她只注射狂犬疫苗，注射免疫球蛋白需要医生操作。仇志坤解释，严重的犬伤伤口深浅、大小都不同，如何注射RIG需要靠医疗人员经验判断。

南方周末记者发现，各地公布的处置门诊，除特别写明“狂犬病预防处置门诊”或类似字样外，还有的是社区卫生服务中心、卫生院、卫生服务站等。前述广东省疾控中心发表的论文数据显示，广东省狂犬病暴露预防处置门诊中，有三成门诊尚未配有外科医生，影响门诊狂犬病暴露处理能力。

不过，严家新认为，注射免疫球蛋白虽然难度稍高，但有医疗基础知识和技能的专业人员经短期培训可解决问题。

RIG接种率仅三成，但不用过度担心

根据《处置规范》，暴露等级分三级。

Ⅲ级暴露，以及Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，都应注射狂犬病被动免疫制剂，RIG即包含在内。但国家创伤医学中心的一篇论文对27个研究中的19万例狂犬病暴露患者统计后发现，2011-2020年，中国Ⅲ级暴露患者被动免疫制剂使用率为36%。

价格昂贵是一个重要原因。目前，200IU（国际单位）规格的RIG，每支价格为150-200元，用量依照人体重计算，每10公斤需200IU，成人注射一次的总体价格在千元左右。

严家新认为，中国Ⅲ级暴露患者RIG使用率有36%，比全球的平均水平3％要高得多。仅进行伤口清洗和及时注射疫苗而未用RIG，也成功挽救了高达99％的严重暴露患者的生命。“世卫组织认为在多数情况下可少用或不用。”

在世卫组织《狂犬病疫苗立场文件（2018年版）》中，RIG分配由2010年版的“所有Ⅲ级暴露”改为“高风险Ⅲ类暴露”，包含多处咬伤，伤口较深，或头部、颈部和手部等部位被咬伤，患有严重免疫缺陷的患者，咬伤动物已确诊或可能为狂犬病病例，或咬伤、抓伤或粘膜暴露是由蝙蝠造成。

增设IV级暴露，有限的RIG用在刀刃上

2022年，国际著名狂犬病学者、美国亚利桑那大学医学院Stephen J. Scholand等人发表在《病毒》的论文指出，RIG和单克隆抗体的价格昂贵且供应有限，在发展中国家尤其突出，建议设立更严重的“IV级暴露”,将有限的RIG供应用在刀刃上。

Ⅲ级暴露范围广，包括带有出血的抓伤、粘膜污染，以及所有类型的狂犬病动物咬伤，伤口的严重程度、数量和位置未被考虑在内。而“IV级暴露”可以特别考虑面部、头部和/或颈部的严重咬伤。

严家新也认为，RIG存在应该接种的人没有接种、不需要接种的人大量接种的问题。“中国目前每年狂犬病死亡人数是一百多人，如全国全部停用所有狂苗和狂犬病人免疫球蛋白，死亡人数估计不超过一万人，即真正需要的只有这一万人，而中国每年打狂犬病疫苗的人数是两千万，按目前的科学认知，其中至少1/3可不用打疫苗。”

多位受访者表示，近期RIG没有短缺状况，但依然需要密切关注供应情况，“观察到供应吃紧就要多备一些”。

分级更加精准后，部分Ⅲ级暴露患者就不必注射RIG。对于更为严重的“IV级暴露”，可在所有伤口局部采取RIG足量甚至稍过量使用。

在严家新看来，近期的免疫失败病例说明学者的建议有道理，“让该用的人用上，确保处置成功，又避免惊人的滥用和浪费” 。设立最高剂量主要是为避免拮抗作用——同时接种的疫苗也会产生免疫蛋白，这个问题可增加后续接种的疫苗针次补偿。

2017年，世卫组织等国际组织联合宣布“联合抗击狂犬病”计划，到2030年消除狂犬病致人类死亡的现象。

世卫组织认为，预防人类狂犬病最经济的方法是消灭犬类的狂犬病，从源头阻断传播。

给狗接种疫苗是最有效的方法。我国动物防疫法规定，单位和个人饲养犬只，应当按照规定定期免疫接种狂犬病疫苗。严家新告诉南方周末记者，打过狂苗的猫狗可确保一年内不感染也不传播狂犬病，被接种过合格狂犬病疫苗的家狗、家猫抓伤出血，人不需要再打疫苗，还可配合采用十日观察法（将咬人的动物隔离，观察它能否活过10天）作双保险。

“世界各个已基本消灭狂犬病的国家的经验都证明，只有狗的狂苗接种率达到70％以上，才能消除狂犬病。人的狂苗打得再多，也永远不可能消除狂犬病。”严家新说。

现实是，相比被狗咬伤后人去接种狂犬病疫苗，为狗接种狂犬病疫苗积极性要低得多。中国疾控中心2021年在《疾病监测》发表的论文数据显示，全国犬、猫的平均免疫率仅有29.84%和19.50%。

作者：南方周末记者 宋炳晨 南方周末实习生 谭梓莜

责任编辑 | 汪韬

《南方周末》：狗咬后，除了打疫苗，这些问题容易被忽视 （2024年５月29日）

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