河南南阳3岁男童被狗咬伤后死亡：专家解读

近日，河南南阳一名3岁男童被狗咬伤，虽进行了伤口清洗、注射了狂犬病免疫球蛋白（RIG）和狂犬病疫苗，仍在18天后可能因狂犬病发而去世。此事件引起广泛关注。此事件还处在进一步深入调查的过程中。围绕此次事件，根据目前已经公布的资料，网友们提出了一些疑问，表达了不同的观点。

本人作为专门从事狂犬病毒分子生物学和免疫学实验研究20多年的专业人士，现从专业角度对此次事件谈些看法，供公众和相关管理部门参考。

　　本人退休前曾是武汉生物制品研究所研究员，博士生导师，国家食品药品监督管理局新药审评专家，卫生部自然疫源性疾病（狂犬病）专家咨询委员会委员，《卫生行业标准：狂犬病诊断标准（WS281－2008）》主要起草人之一，中国CDC《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》审核专家之一。（参见《本人作狂犬病咨询的背景和资质》2018-03-26。） 

关于此次事件，可能引发的相关问题主要有以下几项：

1.　此病例能否确诊是狂犬病？

　　南阳市中心医院·南阳市妇幼保健院为该男童做出的诊断为：1、重症脑炎，2、狂犬病？3、急性呼吸衰竭。

　　狂犬病的各种临床症状其实都与狂犬病毒引发的重症脑炎有关，上述诊断结论其实是高度怀疑是狂犬病，但还不能排除是因其他病因引发的重症脑炎。

按《卫生行业标准：狂犬病诊断标准（WS281－2008）》，狂犬病的“病例确诊需要实验室证据”，这是必备条件。此病例目前缺少实验室证据，不能确诊是狂犬病，但从流行病学和临床表现等方面的证据来看，作出是狂犬病的临床诊断还是有充分依据的。狗如疯狂咬人、造成人的头面和其他部位多处严重咬伤，则此狗是患狂犬病疯狗的可能性非常大。从发病的时间进程和临床表现来看也高度可能是狂犬病。

如果尸检能从脑组织检测到狂犬病毒的抗原或核酸，则可完全确诊狂犬病，否则可排除是狂犬病。

2.　狂犬病是１００％可预防的吗？如果此病例可确诊是狂犬病，为什么基本上按规范的要求做了还是不能避免狂犬病？

　WHO认定，现代狂犬病疫苗在暴露后进行接种也是非常有效的，如果严格执行WHO制定的狂犬病PEP（暴露后预防）的最新规程，在训练有素的专业的狂犬病处治中心，狂犬病PEP的成功率都是100%，失败病例通常只发生在偏远或经济欠发达地区。造成失败的原因是PEP未能及时进行，或相关医务人员未得到系统的专业培训及知识更新，在处置过程中存在与WHO最新规程不完全吻合的情况。

　　狂犬病疫苗接种为什么偶尔会失败？

　　如果在处置的过程中未严格遵守WHO专家的正式建议，PEP（暴露后预防）处置不当，也可能会发生失败，但失败率远远低于1%。失败病例通常还涉及特别严重的暴露，如头部和颈部同时多处严重咬伤。在使用现代疫苗进行PEP的情况下发生的狂犬病病例，在90%的案例中，没有使用RIG或被错误使用，如不是在伤口局部使用，而是作肌肉注射，未在所有伤口（包括大伤口和不特别明显的小伤口）的局部应用。不正确的局部伤口清洗、未清洗所有伤口（包括小伤口）、将疫苗注射到臀部而不是三角肌，等。

３. 国内外报告的狂犬病暴露后处置（PEP）失败的罕见病例常常是面部被严重咬伤的病例。在此类病例中，大量狂犬病毒在靠近大脑的部位得以进入体内，可能是导致PEP失败的原因，特别是在延迟处治或察觉到与WHO规程发生偏差的情况下。 

　　国际著名狂犬病专家建议将特别严重的暴露归类为IV级暴露，要采取特别的措施进行重点防范。上述失败病例也说明这这些国际著名狂犬病专家的新建议是有道理的。

2022年５月２２日，三位国际著名的狂犬病专家Scholand SJ, Quiambao BP, Rupprecht CE. 在专业杂志《Viruses》上发表文章，题目是《Time to Revise the WHO Categories for Severe Rabies Virus Exposures-Category  IV? （是时候修改WHO严重狂犬病毒暴露分级了——IV级暴露？）》（见参考文献）。以下是这三位专家的相关观点和建议：

“目前的WHO暴露分级(级别I、II和III)需要修订，应当增加一个针对严重暴露的特别的级别IV。PEP失败的罕见病例主要发生在头部和颈部的严重咬伤病例中。多种相关因素，包括感染途径、伤口严重程度、深度、污染、病毒剂量、与高度神经支配区域和中枢神经系统的接近程度以及损伤数量，都未被考虑。依据丽沙病毒的病理生理学，高神经密度区域的损伤是最重要的。WHO目前的建议没有考虑这些因素。

IV级暴露的名称将彰显疾病进展的严重性和风险增加。相应地，对此类病人的处治应当通过伤口护理和适当施用狂犬病免疫球蛋白/单克隆抗体(RIG/MAbs)而进行优化。如果患者以前未接种疫苗，所有IV级暴露都需要采用全剂量的完整RIG(即人源RIG或单克隆抗体MAbs)进行浸润式接种。最好能采用浓度更高的RIG/MAb制剂。

作为对抗狂犬病的全球共同体，我们不能容忍PEP（暴露后预防）失败。WHO第四种暴露级别的规定将改进对这些高危病人的护理，并彰显这种被忽视疾病对全球健康的紧迫性。”

4.要提高狂犬病暴露后预防（PEP）的成功率，一个关键问题是做好上述第IV级暴露的防治工作。

　　对于IV级暴露病人，及时采取PEP的时间特别紧迫，更要强调争分夺秒，早一分钟采取PEP，就多增加一分成功的希望。这里有两个方面的问题需要特别提出来考虑：

4.1.首当其冲的是伤口清洗。此项工作不必等待到医院由专业人员进行。第一时间用大量自来水（或井水、池水、江水）冲洗效果就很好。要确保尽快彻底清洗所有伤口，包括较小的伤口。及时用大量水冲洗就能将狂犬病的总体风险降低99%以上。如能用肥皂水、酒精消毒液等进行清洗和消毒则效果更好。非专业人员及时冲洗后，到医院后还可由专业人员再次进行冲洗和消毒，这样的效果将十倍于单纯依靠延时后再由专业人员清洗和消毒。

4.2.对于IV级暴露的病人，RIG的足量或稍过量在所有伤口局部使用是非常必要的。因伤口较大较多，常规计量需要使用的RIG的总体积可能较小，无法面面俱到地用于所有的伤口。为了保证所有的伤口都能用上RIG，可将RIG适当稀释后使用。RIG注射在伤口以外的区域是无效的，因全身分布后RIG的浓度很低，无法发挥应有作用。

结语：

人类的狂犬病基本上都是因狗而引发的。ＷＨＯ要求全球在２０３０年前基本消灭因狗引发的人类狂犬病。近几年中国的狂犬病死亡人数逐年下降，目前已下降到每年仅略超过百人，很有希望按时完成ＷＨＯ制定的目标。

希望此次事件的相关管理部门进一步深入调查研究，包括通过尸检确诊（或排除）此病例的狂犬病，通过对该失败病例的全面系统的科学总结，在今后的狂犬病防治的过程中能吸取教训，有针对性地制定更有效的防治措施，从而取得更好的结果，确保中国能提前实现消除因狗引发的狂犬病的宏伟目标。

相关博文：

 本人作狂犬病咨询的背景和资质（2018-03-26）　

（https://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1105927.html）　

 狂犬病疫苗的效力实际上是100%（2021-1-27）（https://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1269271.html）　

 应科学评估蝙蝠狂犬病在中国的危害程度和风险等级 -《狂犬病暴露预防处置工作规范2023版》存在的一个问题　（2023-10-6）（https://wap.sciencenet.cn/blog-347754-1404848.html）

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