再论临床病例报告 

七年前在科学网发表了博文-什么是临床病例报告？（https://blog.sciencenet.cn/blog-473924-989736.html），获得 了12376 次阅读，说明大家对此比较关注。由于有了新的认知、体会与收获，感觉值得发表出来供感兴趣的朋友们借鉴和参考，故而撰写和提交此博文-再论临床病例报告。

临床病例报告(case report)是最早期的医学传播形式之一。临床病例报告或临床病例研究是一种传播从临床实践获取新知识的方式，医药工作者经常接触不同或特殊的病患，比如先前没遇过的情况、复杂的已知疾病、不寻常的副作用、对治疗方式产生的不良反应、对常见的医学情况采用新的方式等；因此，临床病例报告必需讨论拟报道疾病的体征、症状、诊断和治疗。

临床病例报告是医学文献的一线资料，是对原始观察的论述，是学习写作学术论文的起点；是一种比较基础的科研论文类型，是对一例或数例、存在一定稀有性的、独特的临床病案进行详细描述；发表病例报告对医学科学来说是一种贡献，也可为自己的履历加分。

临床病例报告位于循证医学（evidence-based medicine）证据等级金字塔的底部，提供临床疑难、罕见病症的表现、诊断及治疗的第一手证据。刚开始研究生涯的医学生，撰写病例报告的好处是写起来比较简单，几乎甚至根本不需要申请基金支持，因此是较快拥有一篇论文的方法。具有一定研究经验的医生，则可以通过病例报告发现难以解决的临床事件，积累罕见病的研究证据，因而提出新的研究假设，或用来起到教育目的。

遵循CARE指南

撰写病例报告的写作指南(CAse REport guidelines)简称为CARE。为了指导作者写出准确、清晰的病例报告论文，各国专家共同制定了《病例报告撰写规范》，即CARE指南。该指南最初于2013年发布，2017年借用实例对指南作了进一步的解释阐述。现在诸如《Nature Medicine》、《Journal of the American Medical Association》等许多高影响力期刊，以及Elsevier、Springer、Wiley等大型出版社，都会要求投稿病例报告的作者，在撰写论文时遵循CARE指南。CARE指南包括两部分内容，分别是CARE检查表（CARE checklist）和CARE流程图（CARE flow diagram）。CARE检查表中，总共包含13个条目，为撰写病例报告提供了写作框架。 

图1　CARE检查表

CARE流程图，可运用在病例研究的过程中，其指导作者按流程图所示时间顺序收集临床信息。 

图2　CARE流程图

进行个案研究、撰写病例报告的作者，首先应按照CARE流程图所示，系统性地收集记录临床相关情况，此后按照CARE检查表的条目所示，逐项搭建论文结构。正式投稿前，还要记得根据目标期刊的具体要求对文章定稿。

提升病例报告的写作质量

为了提升报告的写作质量，在参考CARE检查表和CARE流程图时，下面几个要点值得注意。

第一，呈现清晰的结构。

文章结构应包含标题、摘要、关键词、正文、参考文献，以及相关的图/表，其中正文部分包括引言、病例陈述、讨论以及结论。

第二，点明病例的独特性。

病例独特、不寻常的特点，应在文章的标题、摘要、引言三部分中提及，在病例陈述部分中详细展开，在讨论部分中给与解释，最后在结论部分简要重申。

第三，展示疾病发展的时间线。

病例报告中所介绍的患者，很可能经历过复杂的就医过程，接受过多种治疗方案。临床事件的时间顺序可以用图片展示出来，插入到病例陈述部分中，这样有助于读者理解疾病发展的过程。下面这张时间线图示，就是很好的参考： 

图3　疾病发展时间线示例

第四，尽可能加入图片来说明。

图片一定要做到让临床观察到的结果清晰可辨。如果要显示几张照片来进行比较，比如分别展现治疗前后情况的图片，照片要并排摆放。这些图片也要放入病例陈述的章节中。

第五，准备文献综述部分。

一项病例研究需要借文献综述建立研究背景，指明为何这一病例值得发表，并加深人们对某一疾病的理解，因此文献综述是病例报告不可或缺的重要组成部分。

作者不妨使用表格的形式，把所研究的病例同以前发表的相似病例作比较，两者之间的差异有可能更能展现出作者报告的病例具有什么样的独特之处。

相关表格示例如下： 

图4　病例比较表格示例

第六，留意目标期刊的文章类型。

除病例报告外，一些期刊另外接收描述单个患者病例的其他文章类型，比如《柳叶刀》接受一类被称作“Clinical Picture”的文章类型，《新英格兰医学杂志》则接收一种名为“Images in Clinical Medicine”类型的论文。如果作者希望以这些形式投稿，鼓励作者使用CARE流程图作为模板，确保收集到的临床信息准确无误。

如何寻找合适的病例？

不论你是医学生或医生，都必须注意特别或不寻常的病例。病例报告需具有如下特点：少见或罕见，新的或复杂性的不良反应，令人困惑的症状和体征，新理论的例证，新机制研究启示，新治疗方案，推翻和改进旧理论体系，新病种、个体化和教育价值等。

病人的知情同意书（病例研究的道德要求）。

涉及人体的研究大多需要取得病人的知情同意（informed consent），这是基本的道德要求，在开始写病例报告前就该取得病人签署的知情同意书，所有的期刊都要求作者在投稿时递交病人签名的知情同意书。如果病患未成年，则必须取得其双亲的同意；而如果是没有能力同意调查或治疗的成人，则需取得其家属的同意。保护病患身份也是重要的要求，不可泄漏任何有可能透露出病患身份的信息，尤其要特别注意照片，患部的图片不应该露出病患的身份特征。

如何撰写临床病例报告？

不同期刊对病例报告的格式要求略有不同，建议先列出拟投稿的期刊目录，认真阅读它们对病例报告格式的要求。一般来说，病例报告都会包含：标题、摘要、引言、病例、讨论、结论，有些期刊可能还会要求对相关文献进行检索和综述。

标题：准确、简洁、与内容相符。

摘要：简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，不要超过150字。

引言：介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关文献，用“病患和病患遭遇的基本情况”来结尾。此外，要说明伦理委员会的审核意见和患者签署知情同意书。

病例描述(这个章节需要依照以下顺序提供病例信息）：病患的叙述、体征、症状、各种检查结果、治疗计划、治疗预期效果、实际结果，作者要确保文章包含所有的相关细节，并剔除不必要的内容。

讨论：这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节；可从前言已提到的信息开始，侧重在为何该病例值得报道；然后简介同样主题的既有文献（如果期刊要求文献综述为独立章节的话，要放在讨论之前）；论述可解释病患临床表现的已有理论和研究发现，论述病例引发的疑惑和挑战；将病例与已经发表的文献联系起来，说明病例传达的信息；阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本病例对今后的临床实践有何价值与贡献。

结论：要论述从病例中获得了哪些启示，可给医生、教师或研究人员提供哪些建议。由于病例报道提供的信息和证据是有限的、其理论是推测性的；因此，不要下武断性的结论和提出夸大性的建议。

在哪里发表病例报告？

发表病例报告也不容易，因为不少期刊不发表这类文章，有一些在线期刊专门发表临床病例报告，比如：American Journal of Medical Case Reports、Annals of Clinical Case Reports、BMJ Case Reports、Cases Journal、Case reports in medicine、Case reports in urology、Case reports in cardiology、Case reports in surgery、Case reports in oncology、Case reports in radiology、Case reports in orthopedics、Clinical Case Reports、International Medical Case Reports Journal、Journal of Medical Case Reports、Oxford Medical Case Reports、Radiology Case Reports、Respiratory Medicine Case Reports、SAGE Open Medical Case Reports 等。一流综合性医学期刊也有病例报告专栏，发表病例报告。病例报告是全球医生分享处理困难病患经验的方式，具有重要的参考意义和临床价值。

参考文献

1. Wáng YXJ. Advance modern medicine with clinical case reports[J]. Quantitative imaging in medicine and surgery, 2014, 4(6): 439-443.

2. Green B N, Johnson C D. How to write a case report for publication[J]. Journal of chiropractic medicine, 2006, 5(2): 72-82. 

3. CARE Checklist of information to include when writing a case report 

4. Flow Diagram-Case Reports following the CARE guidelines

5. Example Figure-CARE-Guidelines

6. Example Table-CARE-Guidelines