猴痘皮内疫苗接种——对个人和公共健康的益处

皮内疫苗接种将抗原递送到表皮和真皮之间的空间。该空间在解剖学上是免疫刺激的有利场所，富含树突细胞、巨噬细胞和单核细胞的异源群体，赋予该组织检测和对免疫刺激(包括疫苗中存在的免疫刺激)做出强有力反应的能力。由于这些原因，真皮在适应性免疫中的作用已经被用于过敏原测试和结核皮肤测试。詹纳利用类似皮内注射的方法开发了天花疫苗:天花接种，或者将免疫材料刮入皮肤的做法。

皮内疫苗接种已被广泛研究用于预防多种病毒性疾病，包括流感(已有许可的皮内疫苗)、日本脑炎、甲型肝炎、乙型肝炎、人乳头瘤病毒病、脊髓灰质炎、狂犬病、水痘带状疱疹和黄热病。在20世纪70年代，德国的天花根除运动将其用于为超过100，000人接种改良的Ankara (MVA)痘苗，这形成了目前用于对抗猴痘的JYNNEOS疫苗的基础。

皮内接种的优点之一是，它可以产生与皮下或肌内注射疫苗相当的免疫反应，但剂量只有1/5到1/10，同时避免了神经、血管或关节间隙损伤的罕见风险。为了解决用针进行浅层给药的技术挑战，已经开发了确保将疫苗适当放置在皮内空间的技术，并且一些技术已经被食品药品监督管理局(FDA)批准使用。然而，这种技术在使用前必须对每种特定类别的疫苗进行测试，以确保疫苗的效力和安全性得以维持。皮内接种产生的强烈反应有时也会导致皮肤刺激、硬结、肉芽肿形成和变色的增加和延长，但这些影响通常是暂时的。此外，患有瘢痕疙瘩的人不应接受皮内疫苗接种。

JYNNEOS(也称为Imvamune和Imvanex)疫苗含有一种活的但减毒的非复制型MVA毒株，被许可用于预防天花和猴痘。它是专门为免疫缺陷者的天花疫苗接种而开发并加入国家战略储备的，因为替代天花疫苗ACAM2000可能不适合这些人，因为它含有减毒但可复制的痘苗。因此，JYNNEOS既没有打算也没有扩大规模用于全国性的猴痘爆发。但是它的五分之一标准剂量的皮内给药是一个有吸引力的选择，可以改善目前的供应短缺，同时确保相似水平的免疫原性。在一项随机对照试验中，皮内给药的五分之一剂量达到的中和抗体水平与按照FDA批准的相同方案皮下给药的标准剂量产生的中和抗体水平相似，尽管从某些角度来看，细胞免疫水平较低。一项使用不同但密切相关的MVA疫苗的剂量发现研究表明，即使皮内注射十分之一剂量的MVA，其免疫原性也与皮下或肌肉注射全剂量的相同。

没有来自临床试验的数据专门评估JYNNEOS使用任一给药途径对猴痘的有效性，并且我们不知道作为暴露前或暴露后预防给予疫苗的人的免疫应答水平与针对猴痘感染的功能性免疫或针对严重疾病的保护相关。但是没有先验的理由怀疑JYNNEOS通过皮内途径的有效性，并且我们有合理的证据表明皮内给药与皮下给药相比具有相似的免疫效果，至少在短期内，作为一种暴发控制手段以阻断传播链。

JYNNEOS的FDA标签描述了它在皮下注射给HIV和CD4细胞计数为每立方毫米200或更高的人时的安全性。根据目前的知识，可以合理地预期皮内给药在这一人群中同样安全和具有免疫原性，这在迄今为止已经感染猴痘的人群中明显过高。尽管MVA疫苗在患有更严重的HIV疾病或其他严重的免疫缺陷疾病的患者中的皮内免疫原性还没有被直接研究，但是皮内或肌肉注射流感疫苗已经被研究。在这些研究中，与CD4细胞计数较高的人相比，CD4细胞计数低于每立方毫米200的人，两种给药途径产生的反应较小。然而，即使在CD4细胞计数较低的人群中，体液和细胞免疫反应的程度实际上是相当的，尽管皮内使用的是全剂量或半剂量。

疫苗只有在可获得、可信任和可使用的情况下才能发挥作用。我们相信皮内注射JYNNEOS将安全地为受猴痘不成比例影响的人群提供快速获得有限资源的途径，而不会牺牲已实现的免疫应答水平(这种情况可能无法通过未经测试的单剂量或延迟给药策略实现)，同时提高我们根据经测试和批准的给药方案给予疫苗的能力。皮内给药所需的较小剂量将转化为更大的可用供应量和疫苗接种机会。理想情况下，这种可获得性将避免像JYNNEOS首次可获得时那样的不平等，当时所有群体，特别是边缘化群体获得疫苗的机会并不平等。提供更多剂量的疫苗还可以加强预防工作，因为疫苗产品现在可以直接提供给临床提供者和大型活动，为更边缘化的社区提供服务。

尽管临床证据有限，但所有可用的数据表明，皮内施用JYNNEOS在预防猴痘感染和疾病方面将与皮下给药一样具有免疫原性，这使得我们从个体和公共健康的角度都支持皮内使用。疾病控制和预防中心和食品和药物管理局致力于进行必要的研究，以确保我们的期望得到证实。与此同时，我们敦促感染风险最高的人群接种两种剂量的两剂疫苗，我们鼓励制造商考虑在未来的临床疫苗试验中常规测试皮内剂量给药，以扩大我们对这一操作上有吸引力的选择的理解。目前可用的证据表明，转向皮内给药需要较少的疫苗并不是一个次要的选择。相反，这是一种理性的、有证据支持的方法，可以提高可及性、公平性和我们控制猴痘爆发的机会。

Brooks JT, Marks P, Goldstein RH, Walensky RP. Intradermal Vaccination for Monkeypox - Benefits for Individual and Public Health. N Engl J Med. 2022 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMp2211311. Epub ahead of print. PMID: 36044621.