（四）温病学说的现代意义与反思

1. 几种温病的现代含义

翻开《温病学》教材，在风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、烂喉痧等各种温病病名之中，均有如下描述：

（1）风温：根据风温的发病季节和临床表现，现代医学多种肺系急性传染病和感染性疾病，如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、流行性感冒等，属于风温范畴，可看参考本病辨证论治。

（2）春温：根据春温的发病季节和临床表现，西医学中的重型流感、流行性脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、败血症等，属于春温范畴，可参考本病予以辨证论治。

（3）暑温：根据暑温的发病季节和临床表现，西医学中的流行性乙型脑炎、以及其他发生于夏季的传染病如登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒等，属于暑温范畴，可参考本病予以辨证论治。

（4）湿温：根据湿温的发病季节和临床表现，西医学中发生于夏末秋初的伤寒、副伤寒、沙门菌属感染等，属于暑温范畴，可参考本病予以辨证论治。

（5）伏暑：根据伏暑的发病季节和临床表现，西医学中的流行性出血热、散发性脑炎等疾病与之相似，可归属伏暑范畴，并参考本病予以辨证论治。

（6）秋燥：根据秋燥的发病季节和临床表现，西医学中发生于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎、及某些肺部感染等疾病，出现秋燥见症时，当属秋燥范畴，可参考本病予以辨证论治。

（7）烂喉痧：根据烂喉痧的发病季节和临床表现，西医学中的猩红热与之酷似，可参考本病予以辨证论治。

对比温病与现代感染病的命名，二者都来自于临床观察，都体现了各自对病因学的重视。不同的是，它们的病因学基础，一个来自轴心时代的思维惯性，以经验+思辨构成，带有很大的模糊性；一个来自于科学时代的实证研究，对疾病因果关系的严格求证，并经过可控实验的检验，临床特征也经历过流行病学调查的确认。二者相比，只是后者更加客观和规范而已，但前者也融入了古代医家的智慧和汗水，只不过稍欠严谨而已。

2. 辨证学说与重症感染

（1）卫气营血辨证与全身炎症综合征：有学者[杨广，张敏州，郭力恒，等. 从卫气营血辨证看全身炎症综合征. 时珍国医国药，2008，19（2）：392-393]观察发现，全身炎症综合症（SIRS）无论在临床表现、病情发展，还是在治疗方法上，都与温病有相似之处，符合“卫之后方言气，营之后方言血”的经典理论。关于SIRS，有一个“双重打击学说”，认为最早的创伤、感染、休克等致伤因素可被视为第一相打击，在该相打击中的炎症反应的程度是有限的，患者表现为发热、呼吸心率增快、尿少等，但脏器的功能没有受到影响，与中医所讲的外感病中的气分证相似，“壮热，不恶寒，恶热，汗出，口渴饮冷，小便短赤，脉洪大”。由于炎症因子的影响，患者还会出现胃肠道蠕动减缓及其屏障功能受损，出现肠道细菌移位征，相当于阳明腑实证。此后，如果病情平稳，炎症反应逐渐消退，器官损伤得以修复。否则出现第二相打击，此时具有放大效应，形成“瀑布反应“（联级反应）最终导致多器官功能障碍综合征（MODS），包括脏器衰竭或急性出血（肝肾功能衰竭与DIC）。前者相当于邪气在气分而解，后者相当于邪气自气分陷于营血（图1-25）。表明古人的理念，是以临床观察为基础的，只不过稍欠严谨而已。

图1-25  SIRS与卫气营血辨证的关系 

（2）三焦辨证与脓毒症：有人[张俭，龚虹，孔祥照. 从三焦辨证探讨脓毒症传变规律及其治疗. 新中医，2013，45（8）：211-213]观察了二者关系，按照三焦辨证论治脓毒症有一定效果。病犯上焦时，可用辛凉重剂之白虎汤清太阴肺经气分之热，清营汤清上焦营分之热，还可用丹参针、血必净针、痰热清针等清热解毒，亦可加用“凉开三宝”以开窍醒神；病在中焦，患者中多有因排便不畅或用力排便而诱发急性心力衰竭、气胸、缺氧、血压增高等使病情急剧变化，临床常用白虎汤、大柴胡汤、葛根芩连汤清肺胃之热，小陷胸汤清中焦阳明之热，承气汤类通腑降浊，同时要顾护中焦脾胃阴津，运用竹叶石膏汤、益胃汤、增液汤、生脉散、参麦针、生脉针等；病入下焦，出现持续高热不退、烦躁不安、神昏、四肢厥逆、急性肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等危重情况。若逐渐恢复，多为正虚邪恋，气阴两伤，或肺脾或肝肾不足，夹湿夹瘀为特点，表现为低热无汗、气短、乏力、贫血、低蛋白血症、脱发等。相对来说，轻证患者以脾气虚弱，湿困瘀阻为主。重症患者以气阴两伤，肺肾不足，痰瘀交阻为主，表现为气短、乏力、贫血、低蛋白血症、脱发等。在后期治疗中，正虚邪恋、正虚邪去占主导地位，主要以益气扶正为主，多用四君子汤、复脉汤、参附针、黄芪针、参芪扶正针等化裁。

（3）三焦辨证与感染性MODS：有人[任毅，王磊. 从《温病条辨》三焦辨证论感染性多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国中医急症，2012，21（1）：25-26] 认为，上焦病变可见心悸、气促、胸闷等症状，是并发急性心衰肺水肿或呼吸窘迫综合征，治疗当用宣上通下，泻肺利气，养阴益气固脱，兼清气热或清热凉血，急以大剂生脉散煎服以养阴益气同脱，合用宣白承气汤或葶苈大枣泻肺汤；中焦病变可见皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点，甚或吐血衄血，属于DIC的病理演变；下焦病变特点为邪少虚多，临床上阴伤的程度有轻重的不同，邪热羁留有多寡之分，所以用药也应根据证候不同有所不同。

以上说明，虽然中西医理论存在很大的差异，但其事实基础均来自于临床，拨开理论表面的层层迷雾，丢弃臆测学说的干扰部分，完全可以找到二者对译和融合的有效道路。

3. 诊疗模型的内在缺陷

以今天的知识评价几百年以前的医学，也许并不公正，但时代在发展，观念在提升，“刻舟求剑”的做法断然没有前途。因此，站在今天的高度去看待历史的沉淀，才能够真真切切、脚踏实地地为传统医学谋划未来。显然，由于历史条件的限制，古代医家对传染病临床特征的把握，有其必然的内在缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚。

（1）致病原因的误解：病原微生物学的发展仅仅只有100多年的历史，它的诞生使我们古代对其臆测相形见拙。须知，在创建温病学辨证体系的时候，我们的先贤吴又可、叶天士、吴鞠通等等，在他们的眼里和心里，对于一个活生生的微生物世界毫不知情，能够创建温病学体系就是那个时代的高峰。虽然，关于气候异变并非是疾病发生、发展和流行的本质原因，但古往今来的医家就是那样的认识，即使清代的温病学家也不可能不受到时代的局限，他们既不可能应用自己所不熟悉的实证方法，也未跳出传统学说的束缚。

清代的温病学家对发病原因的理解，基本上是《内经》时代的一脉相承。叶天士《三时伏气外感篇》中说：“风温者，春月受风，其气已温。”吴鞠通《温病条辨·原病篇》亦根据运气规律预测温病的流行情况。雷少逸《时病论》则专门论述一年四季的多发病，“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒……按四时五运六气而分治之，名为时医。是为医者必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌。”

气象因素影响着地球上生物的活动。不少学者揭示了人类疾病流行的周期性与太阳活动有关。冯玉明对邢台地区1968～1979年的流感、流脑、痢疾各月平均发病情况与之同期月平均气象资料进行相关分析表明，气象要素与外感热病（流感、流脑、痢疾）有一定的关系，它们之间的联系是流感与气压、痢疾与相对湿度、流脑与风速呈显著的正相关系；流感与风速呈负相关系，且有十分显著的意义。故而可以根据气象要素与热病相关分析，确定某种病与哪些气象要素有关，然后根据气象要素预测疾病的发生和流行。但亦须明确，太阳活动、气象变化对生命的影响，不是唯一因素，更不是必然因素，还需要将它同生理生化学、分子免疫学、生物遗传学等医学科学中的其他学科广泛联系，开辟医学研究的其他领域，更好地指导临床实践工作。

（2）病种分类的不足：中外医学家对于疫病（传染病或感染病）的分类具有相同的思维模式，即重视病因学。无论是张仲景的《伤寒论》还是《温病学》的大师们，伤寒与温病的争议在于病因学，温病的病种分类也是以病因学为依据的。由于对致病原因的误解，疾病分类就不可能实现客观的、深入地进一步研究。

显然，不同病原体引起的疾病具有不同的临床经过，如果不能确切地进行疾病分类，就不可能准确地描述某种疾病发生、发展和演变的过程，及其相应的临床表现，也不可能明确区分某种疾病的并发症、后遗症和合并症等。前面提到，温病学家对风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等病种划分并不确切，每一种疾病都可能与几种疾病相互关联，没有准确的诊断必然导致治疗的局限。因此，无论卫气营血辨证，还是三焦辨证，都只能是笼统的辨证，无法实现理法方药的客观和精确。

一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

基于以上，在“卫气营血辨证”和“三焦辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规“传变”修饰和补充，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

（3）病位概念的模糊：有人认为，卫气营血辨证长于辨析病变的阶段、浅深、轻重，实际上它是一种有关病位的辨证。但尽管卫气营血辨的是病位，它仍然存在病位方面的把握不足：①把复杂多变的温病症候区别为卫气营血四大类证型显得不够细；②在确定病变部位和病变脏腑上过于笼统，且辨证不详尽；③没有概括和反映温病后期肺胃阴虚、肝肾阴虚以及正虚邪恋等病变的证候而有失全面；④没有反映湿热类温病的病位特点。

为什么会这样？看看它的定义：《温病学》教材描述为：“卫分证是指温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调出现的一种证候类型。……以发热，微恶寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。”实际上就是表证。气分证是“温邪入里，影响人体气的功能所出现的一类证候类型”。“气分证的病变较广，凡温邪不在卫分，又未传入营血分，皆属气分范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。”这个定位就十分模糊。“营分证是指温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以营热阴伤、扰神窜络为主要特征的一种证候类型。……以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点。”“血分证是指温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重，以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化。……以急性多部位、多窍道出血，斑疹密布及舌质深绛作为血分证的辨证要点。”

关于营与血的病位区分，批评者较为众多。认为营与血，一为血中之气，一为血中之血，二者之分在病理上无大意义，其层次，深浅关系本不甚明确。难于想象病邪犯血，只犯血中之气而不及乎血之本身；至于病状的轻重，假如病位相同，病证相同而仅症状的轻重有异，毋须作辨证分类，盖邪犯卫表或邪在气分，其轻重情况皆非每个病人一致的，又何独于血分？其基本理由实在于论浩用药，无所差异，仅在于分量的轻重，在药物分类中亦只有解表、清气、凉血之分，而无清营分之药，亦资佐证。

营与血在临证上的症状仅有轻重与深浅之差别，却无不同的证候，如斑点隐隐则属营，斑疹显露则属血；在神志方面，心神不安、烦躁不寐属营，而神昏谵语则属血，这均是程度的差别。有人认为出血为血分之特征，营分却无此证，然而早年薛生白便不同此见，《湿热病篇》谓“湿温证，上下失血或汗血，毒邪深入营分。”验之临床，斑疹隐隐多数是皮下出血的表现，不过是外透程度不同而已，不能以出血与否来区分营或血分。黄星垣、张文之等均认为营和血的本质相同，仅有程度的差异，有据病理资料、尸体解剖报告，在营或在血分证都有内脏出血情况；曾国祥的动物实验模型观察亦证明这一点。由此可见，出血亦非区分营与血的根据。其实，叶天士虽然提出辨温病须分营与血，本人也并非如此严格。如《外感温热篇》谓“营分受热，则血液受劫”，又谓“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，其意是营分受病，血亦受病，气分不传血亦即不传营，实际已营血不分。在同篇中，叶氏又称：“再有热传营血，其人素有癞伤宿血……当加入散血之品”更是营血不分了。同朝代的温病医家亦多营血不分，如“热入营血”、“邪人营血”、内陷营血”皆常见之说，而且1964年五院教材《温病学讲义》中温病各病除风温外，如春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等均只列有邪在营血病证，而并无单独的营分证或血分证。

（4）病程区分的混淆：卫气营血辨证和三焦辨证常常称之为“分期辨证”，是因为其中包含有卫气营血传变和三焦传变的疾病过程。事实上，在叶天士和吴鞠通的著作中，“卫之后方言气，营之后方言血”以及“起上焦，终下焦”的疾病阶段划分昭然若揭。但是，无论“卫、气、营、血”还是“上焦、中焦、下焦”都指的是疾病部位，难道疾病部位与疾病阶段可以相提并论，或者说疾病一定按部位传变？这种将疾病部位与疾病阶段相互混淆的做法，是先贤们的误解还是先贤们自身缺乏逻辑思维的训练？也许，在先贤们的逻辑里，卫气营血是由表及里的部位区分，上中下三焦由上向下的部位区分，疾病的传变途径必然也与之对应。这种逻辑看起来有些道理，实际上则混淆了病位与病程的概念，这也是两种辨证模型不能客观、真实地模拟实际疾病的临床特征的原因之一。因为，现代模型方法要求，诊断模型的精细程度、可操作性与临床实际保持一致，才能高效指导当代传染病诊疗。毫无疑问，病程的区分表现为疾病的阶段性，以早、中、晚期最为典型，可根据不同病种的具体情况采取更能体现疾病特征相应调整，但与疾病部位混为一谈则难免张冠李戴。例如，疾病早、中、晚期具有明确的阶段区分，不可能出现卫气同病、气血两燔以及上焦证未罢而又见中焦证，中焦证未除又出现下焦证的情况等等。

其实，并非古人思维缺乏逻辑严谨性，当代的传染病学家和肝病学家也会犯这样的错误。例如，我们至今正在应用的《病毒性肝炎防治方案》（2000版）、《肝衰竭诊疗指南》（2006年版），都分别使用了早期、中期和晚期的名词，装进去内容却是轻、中、重的病情分级，颇有点张冠李戴，不伦不类，笔者曾经在“重型肝炎的分型、分期与分级”[见《中西医结合肝病杂志》2011，21（1）：55-57]一文中进行过详细分析，并提出了自己的分期建议[聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志，2018，38（12）：1501-1506]：①坏死期（黄疸快速增长期），以黄疸进行性加深为主要特征；②平台期，即肝坏死与肝再生拉锯时期，可有感染、电解质紊乱、肝性脑病等并发症（一般并发症较少）；③转归期，包括终末期（不可逆转的坏死，各种并发症导致多脏器功能衰竭，为死亡病例的最后阶段）和恢复期（成活患者经历平台期的反复胶着后，再生占主导地位，病情处于恢复过程中）（见图1-26）。

图1-26  HBV相关慢加急性肝衰竭的临床分期

综上所述，卫气营血辨证和三焦辨证经历了数百年的临床应用，但也明显反映出在应用过程中所出现的牵强附会，这是因为我们今天所面临的既不是“温病”，也不是“伤寒”，而是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的一类疾病。传染病的诊断有它明显的特点，包括病原学诊断、病理学诊断和临床诊断，临床诊断也可区分为三个层次，即发病类型、演变过程和病情轻重，可以用分型、分期和分级来表示，这些虽然出现在现代传染病的理念之中，但仍然需要从传染病的整体高度来系统化、规范化。

4. 值得思考的几个问题

临床上，上述疾病绝大多数是感染性疾病，常见于中西医院的感染科或传染病医院。一个值得重视的倾向是无论中西医诊疗、医疗事故鉴定等等，都是以现代医学病名为依据，中医病名成为可有可无的摆设。为什么会这样？因为中医诊断缺乏相应的客观指标，随意性较大，而且病理机制不太清楚。因此，尽管我们的《温病学》老师在课堂上侃侃而谈，学生在下面听的津津有味，却常常在临床上并无用武之地。或者说临床上各行其是，缺乏严谨的诊疗标准，因此常常难以在会诊中取得共识。因此，值得思考的是：

（1）疗效与辨证论治的关系：我们常说，准确地辨证是中医药治疗获效的前提，但如何才能准确辨证？一是我们诊疗过程中“按图索骥”的诊断标准和治疗方案是否准确无误？二是我们是否严格按照诊断标准和治疗方案严谨操作。那么，古人设计的辨证标准（或模型）是否完全符合疾病自身的临床特征？如果一种辨证的模型与疾病本来的临床特征相去甚远，或者他们制定的诊疗标准并不严谨，我们还能够准确辨证，做到丝丝入扣、效如桴鼓吗？如果我们已经能够确切地区分各种传染病（或感染病）的临床表现和实验室检查，古人相对模糊的诊疗规范或模型是否应该进一步修订，使之更加符合于临床，从个体化技艺走向标准化技术？

这样的疑惑已经产生于现代的临床医生，冷竹松等通过查阅临床病案资料，发现有部分疾病具备温病各期诊断标准，依叶法施治而乏效，如支气管性肺炎重症患者，呼吸窘迫，鼻翼煽动，身热神昏，发绀，血痰，舌绛，脉数等，辨证属热陷心包营分，投以清宫汤加减，效果并不理想。他们认为，温病包括多种急性传染性和感染性疾病，其致病原因主要是病原体感染，其病变部位周围常形成微血栓，导致药物有效成分不能完全到达病灶，发挥消炎灭菌作用。因此杀灭病原体，改善微循环是治疗的关键。现代药理研究证实，清热解毒类药物板蓝根、蒲公英、鱼腥草之类能显著抑制或杀灭病原体，活血药如红花、川芎、牛膝之类有利于改善微循环，补气药如黄芪、人参、白术之类能明显提高机体免疫力。临床上，常常可以根据情况可把“汗之”、“清气”、“透热转气”、“凉血散血”四法综合运用，并非拘泥于卫气营血的四期辨证。例如支气管性肺炎充血期患者辨证属燥热犯卫证时，可采用“在卫汗之”立桑杏汤为主方，从4个方面进行改良：①清热解毒类药物如板蓝根、蒲公英、鱼腥草等，对肺炎双球菌有明显抑制和杀灭作用，因此可在桑杏汤中加入；②选用活血化瘀药如红花、川芎、牛膝等，促使病灶微血栓溶解，改善局部循环；③酌添补气药，如人参、黄芪、白术之类，能促进免疫细胞生成，增强机体抵抗力；④加大各味药的用药剂量，提高血药浓度。

（2）疾病与季节的关系：古人有“四时温病”与“时气”的说法，因此比较强调发病季节的理念。现代研究证实，传染（或感染）病最重要的鉴别在于其病原学差异，其次是机体的免疫状态，不同季节也有一定的影响。但不是最关键的要素。那么，在传染（或感染）病诊疗过程中，如何把握病原学、免疫状态和季节性差异的主次矛盾，即融合中西医理论更好地为病人服务？

（3）继承性与创新性的关系：一个非常重要的观念是，临床诊疗是尽量地符合于临床实际还是符合于古人的书本？如果选择以临床实际为前提，那我们只有不断地否定前人的东西才能通过改进辨证模型和诊疗路径而逐渐地符合于客观实际。这就是理想模型方法的要旨，尽管有其虚拟性，但对客观真实性的追求是永远不变的前提。

（4）从《温病学》的建议意见看，温病辨证模式图仍然有诸多不足：①流行性感冒散见于“风温”、“春温”和“秋燥”之中，这样的区分不利于其临床诊疗；②按照“四时温病”的模式设计其传变（辨证）模式，由于其分类界限欠清晰，不同性质的疾病混杂于同一模型之中必然导致模型设计的客观性受损，不利于临床诊疗；③按照不同的传染（或感染）病设计不同的诊疗模型，可能使辨证论治获得进一步的准确性，从而提高疗效。