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颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)

已有 3305 次阅读 2017-5-10 07:31 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 中国, style, color

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)

颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率为2％一7％，任何年龄均可发病，40—60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。一项经动脉脑血管造影研究提示，亚洲人群中颅内动脉瘤患病率为2．5％～3．0％。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10％～15％的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35％，再次出血病死率则达60％～80％，幸存者亦多有残疾。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)结果发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后，由此确立了介人治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。
自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介人治疗，中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。
一、颅内动脉瘤的诊断
推荐意见：(1)对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查。(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查。(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查。(4)CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查。(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建(3D—DSA)技术可提高动脉瘤检出率，并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系。(6)首次DSA检查阴性的SAH患者，推荐2—4周后再次行DSA检查。
二、颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证
推荐意见：(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险。(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。(3)对于直径>5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命>10年、伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议对其进行动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预。(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入)，应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗。(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(>70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级V／VI)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。
三、颅内动脉瘤血管内介入治疗策略
推荐意见：(1)对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗，推荐在全身麻醉下进行。(2)血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝，如采用支架治疗动脉瘤，推荐行抗血小板药物准备。(3)颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选，闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法。(4)颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗，如有困难可合理选择微导管(导丝)辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术。(5)对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗，可采用支架辅助栓塞技术，但应考虑到可能增加并发症发生率。(6)支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合，降低动脉瘤的复发率。(7)颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞，水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率。(8)动脉瘤明显复发应积极行再次干预，复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。
四、aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗
推荐意见：(1)aSAH后脑血管痉挛发生率高，处理破裂动脉瘤后，引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段，尼莫地平的应用应该遵循“早期、足量、足程”的使用原则。(2)症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损，推荐行脑血管造影检查和(或)血管内介入治疗，包括球囊成形术和(或)动脉内抗痉挛药物灌注术。
五、血管内介入治疗后影像学随访策略
推荐意见：(1)动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6～12个月行DSA影像学随访。(2)动脉瘤存在远期复发和新生等问题，接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访。(3)CE-MRA或高场强的TOF-MRA(I>3．0 T)可以取得与DSA类似的影像学结果，建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段，如检查结果不确切，建议进一步行DSA检查。
六、血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证
推荐意见：(1)严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》，落实神经介人机构和医师的考核和资格认证制度，对拟从事神经介入的医师进行严格培训，使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗。(2)有资质的神经介人医师每年至少参加一次相关的继续教育培训，以保证知识更新。(3)病例数较少的医院(动脉瘤介入栓塞病例<10例／年)接收患者后，建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗，或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心(动脉瘤介入栓塞病例>35例／年)。
七、小结
颅内动脉瘤的血管内介人治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。本共识的撰写是对该领域的阶段性认识，因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识，以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范，患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本共识编写委员会。