卒中后神经源性膀胱诊治专家共识

   在我国，卒中是目前致残率最高的疾病，二级预防工作的开展广泛，血压控制、抗血小板治疗及抗动脉粥样硬化等都颁布了指南或共识。卒中可以导致多种功能障碍，现已针对卒中后抑郁、吞咽困难、认知障碍、营养障碍及肢体康复等进行了规范和建议，而卒中导致的神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）同样极大地影响患者生活质量，并且提升死亡率和致残率。

1 引言

   NB所导致的排尿功能障碍可表现为尿失禁和（或）排尿困难，常并发泌尿系反复感染、尿路结石、肾积水以致肾功能衰竭，同时影响患者的心理和情绪。目前各家报道对于PSNB的定义差异很大。例如，卒中后不同的观察时间导致临床表现差异很大，卒中急性期可以发生尿潴留，随时间迁延可恢复正常、持续排尿困难或继发尿失禁；文献命名差异性很大，称为“卒中后排尿困难”、“卒中后排尿障碍”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出现尿失禁，在卒中前发生率也很高，胡晓芳等统计了2200例患者，其中65岁以下者发生率为5%左右，而75岁以上者则升高到6.67%，同国外报道的发生率类似，而生活于慈善机构和老年社区中的老年女性（60岁以上）尿失禁发生率报道为11%～18%。卒中后不论尿失禁还是潴留，医务人员都需要统一的标准来界定，以便于诊疗工作和研究调查分析的开展。

1.1 PSNB发生率高 国外20世纪末报道的卒中急性期尿失禁发生率为32%～79%。无意识障碍的社区卒中人群中，根据Patel等 统计，卒中的急性期尿失禁发生率为40%，卒中后3个月为19%，12个月后为15%。与丛惠伶等和Kolominsky-Rabas等报道住院患者类似，发病7 d尿失禁分别为43%和35%，12个月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。

1.2 PSNB是卒中预后不良和死亡率升高的预测指标 卒中加速神经老化，促进PSNB的发生。根据目前大量的报道，可以发现NB是卒中患者死亡和预后不良的重要预测指标。

1.3 PSNB急需明确定义以便研究和治疗 控制尿液排出的神经通路是非常复杂的（中枢神经系统在控制储尿和排尿功能中的主要作用见表1），不同部位的卒中出现的症状各异；卒中不同诱因也直接影响预后，例如糖尿病易导致自主神经功能障碍影响尿路功能；卒中的不同时期出现的排尿、储尿障碍也在变化。

2 定义和分类

2.1 定义 储尿和排尿均是在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的协调之下完成。卒中是神经系统疾病的常见病、高发病，卒中后非意识障碍人群中，出现膀胱的储存和排空障碍，表现为尿频、尿急、尿失禁和尿潴留，考虑为PSNB。由于心理因素、语言和肢体功能障碍不能正确地表达尿意和（或）不能使用入厕器具等情况的失禁，并非膀胱和尿道功能障碍造成，不诊断此疾病。

   

PSNB的病因复杂，诊断时需排除其他因素：①既往基础疾病导致下尿路症状。②与年龄相关的非神经性因素，随年龄增长往往出现膀胱逼尿肌老化，导致膀胱功能下降，膀胱过度活动，残余尿增加。③与性别相关的非神经性因素，老年男性好发前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年妇女因绝经、多产和不良分娩导致盆底功能障碍出现压力性尿失禁。④药物副作用，例如三环类抗抑郁药、抗胆碱能药和利尿药的使用；卒中后输液量大，导致体液负荷加重；严重者可出现尿失禁。⑤卒中后肢体、认知和语言功能障碍，限制了患者入厕及使用便器等日常生活能力，高级认知功能损害以及交流障碍影响基本诉求，但是随着卒中后其他功能恢复和康复治疗得到改善。⑥精神心理因素。
   诊断PSNB包括以下3点：①卒中诊断的确立；②存在下尿路、上尿路功能障碍以及泌尿系统并发症；③两者存在时间相关性并用其他病因无法解释。
2.2 分 类 欧 洲 泌 尿 协 会（ EAU）采用的Madersb acher分类 方 法和我国中华医学会泌尿外科学分会（CUA）尿控学组采用的廖氏分类方法，均具有指导意义，廖利民在下尿路功能障碍的分类基础上添加上尿路功能状态，进而提出全尿路功能障碍的分类方法，但是，神经内、外科遇到的PSNB如迅速出现上尿路损伤，应交由泌尿外科或肾内科寻找其他原因。国际尿控协会（ICS）的分类是结合临床表现和膀胱尿道功能的分类（表2），推荐使用。

2.3 总体推荐意见 ①所有可能影响储尿和（或）排尿神经调节过程的神经系统病变（包括中枢性、外周性），均可能影响膀胱和（或）尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的原因（A级推荐）。②NB临床症状及严重程度的差异性并不总是与神经系统病变的严重程度和部位相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型、程度和水平来臆断膀胱尿道功能障碍的类型（A级推荐）。③尿动力学检查作为NB的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为指定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据；其中影像尿动力学检查具有极高的临床价值（A级推荐）。④NB患者下尿路功能障碍可导致上尿路损害，必须明确上尿路病理生理状态。保护上尿路功能是贯穿NB诊断、治疗与随访整个过程的主线（A级推荐）。⑤NB的下尿路功能障碍的分类方法可采用Madersbacher及ICS分类方法，上尿路及下尿路功能障碍的分类方法也可采用廖氏神经源性膀胱患者全尿路功能障碍的新分类方法（B级推荐）。

3 检查和诊断

   下尿路（膀胱和尿道）有两项基本功能：储尿和在恰当的时机排尿，需要通过中枢及外周双方面神经调节，是多个传导束和神经核共同协调的结果。卒中可发生在脑组织的任何部位，发生在大脑皮层内侧中央旁小叶可能影响高级排尿中枢，发生在额叶可能影响逼尿肌功能（逼尿肌高级中枢位于额上回、前扣带回和胼胝体膝），发生在中央前回和中央后上回可能影响尿道括约肌（尿道外括约肌的高级运动中枢），而小脑卒中可能出现逼尿肌无反射，此外，腔隙状态可能导致尿失禁等。对PSNB患者需要完善病史、专科体格检查、神经电生理和其他检查，磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨力，能够清晰地观察并测量尿道和其支持结构，对于卒中发生于优势半球者，常有失语症、失用症出现，反复卒中易导致痴呆，对于这些患者获取病史比较困难，需要询问照料者（包括配偶、家属和陪护者）补充完整信息。推荐意见如下。
3.1 病史采集 必须进行详细的病史采集，注意泌尿系、肠道、神经系统及性功能的既往史及现病史。特别注意疼痛、感染、血尿、发热等症状（A级推荐）。
3.2 体格检查 制订下一步检查计划时考虑患者是否有身体缺陷，尽可能详细进行神经系统检查，尤其是阴部/鞍区的感觉及反射。详细检查肛门直肠的感觉与收缩功能，以及盆底功能（A级推荐）。
3.3 辅助检查 尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查（A级推荐），下尿路及盆底电生理检查、尽力寻找神经病变或缺陷的直接证据、上尿路磁共振尿路造影（MRU）或 计 算 机 断 层 扫 描（CT）三维重建成像可以明确肾盂输尿管积水、扩张程度及迂曲状态（B级推荐）。
3.4 其他 排尿日记（B级推荐），尿流率、残余尿等非侵入性检查必须安排在侵入性检查之前（A级推荐）。
3.5 影像尿动力学检查 影像尿动力学检查是诊断评估NB尿路功能的金标准（A级推荐）。

4 一般治疗

   早发现、早诊断及早治疗PSNB，对改善卒中的预后尤为重要，具体诊治流程可参照诊治流程图（图1～3）。治疗总原则应考虑卒中和膀胱管理两方面，在治疗卒中的同时保护肾功能，提高患者生存质量；在不影响卒中急性期治疗的同时，治疗策略遵循从无创到有创的循序渐进原则；结合患者综合情况，制订个体化方案；金标准是确保逼尿肌压力在储尿期保持低压水平，排尿期保持在安全范围之内（A级推荐）。大部分排尿障碍会随着卒中的好转而逐渐缓解。急性期处理方法，与一般方法相同，简述于下。①保守治疗是NB治疗的初期方法，并贯穿于治疗的不同阶段；不同类型NB适合不同的保守疗法（A级推荐）。②自身行为训练和健康教育（膀胱再训练流程见图4）为其他疗法的辅助方法（A级推荐）。③盆底肌肉锻炼在盆底肌及尿道括约肌不完全去神经支配的患者中，可抑制逼尿肌过度活动、改善盆底功能或尿失禁状态（B级推荐）。④任何辅助膀胱排空的方法或手法辅助排尿都必须谨慎，必须在尿动力学检查允许前提下实行并定时随访（C级推荐）。⑤盆底生物反馈可结合其他盆底锻炼方法，应用肌电图(EMG）生物反馈来指导训练盆底肌，可以加强盆底肌张力和控制能力，巩固盆底肌训练的效果（B级推荐）。⑥间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复，是协助膀胱排空的金标准；间歇导尿具有实施原则、应用条件与标准方法，必须遵循（A级推荐）。⑦关于肢体康复，缺血性卒中早期就可采用多种康复治疗，出血性脑血管病待病情稳定后可以制订个体化康复方案，肢体功能的改善有利于姿势转换能力的提高，对预防和改善排尿障碍具有意义（A级推荐）。⑧针灸疗法具有易于操作、痛苦小、经济等优点，可作为改善神经源性下尿路功能障碍的选择方法（C级推荐）。

5 药物治疗

   目前尚无针对PSNB的特效药物，现有药物也因其副作用及并发症在卒中患者的临床应用中受到限制，常用药物见表3。使用雌激素缓解下尿路症状的绝经期女性，在缺血性卒中急性期应停用。虽然磷酸二酯酶抑制剂包括西地那非、伐他那非等药物可改善NB患者尿动力学指标，但其对心脑血管系统存在影响，不建议使用。经典验方和中成药较多，文献报道具有一定作用，缺乏循证医学证据。对于因情绪、心理因素影响者可以给予抗焦虑抑郁药物治疗。

6 手术治疗和并发症处理

6.1 手术治疗和术式选择 需由泌尿外科医师决定并实施，具体参见CUA尿控学组制定的指南。组织工程学和干细胞治疗PSNB可能为新方法和新方向。
6.2 并发症尿路损伤和出血常与操作相关 具体参见护理操作规范，如出现尿路结石、肾积水和肾功能不全，建议由泌尿外科专科治疗。泌尿系感染（UTI）反复发作可导致肾功能损害、生活质量下降、预期寿命缩短，必须积极控制（A级推荐）。降低膀胱压、排空膀胱和纠正不正确的排尿方式、去除泌尿系结石等措施应贯穿于UTI治疗与预防的整个过程，在开始经验性治疗前进行尿培养，根据药敏试验选择性使用抗生素（A级推荐）。大部分无症状性菌尿患者无须抗生素治疗（B级推荐），常用口服蔓越莓提取物、乌洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法来预防NB患者UTI（C级推荐）。常规膀胱冲洗，尤其是抗生素盐水进行常规膀胱冲洗，常规预防性使用抗生素来防治NB患者UTI（D级推荐）。

7 展望

   综上所述，调节储尿和排尿的神经控制是由复杂的神经回路、反射中枢、促进和抑制神经递质组成。卒中急性期，多出现逼尿肌无反射、尿潴留，可留置尿管并观察，引流尿液避免出现上尿路损伤。恢复期及后遗症期可出现尿频、尿急、急迫性尿失禁及排尿困难等，排尿功能异常的类型因损害部位不同而异，单纯导尿术已被其他治疗方法取代或结合其他措施以提高疗效。准确诊断和采用无侵入或侵入极小的治疗措施，可以在降低并发症的同时改善患者的自尊和生活质量。年龄（＞75岁）、运动功能差、病变范围广、糖尿病、高血压、其他致残性疾病以及最初Barthel指数和卒中后斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评分低是尿失禁的显著危险因素，治疗原发疾病，用于NB的药物和手术的研究层出不穷，会给还活着带来更多获益。不同类型的卒中对颅内造成影响不同，发生部位不同，所易发生的PSNB症状不同，仍然需要进一步研究。