阿尔茨海默病诊疗指南

前言

  近二三十年， 有关阿尔茨海默病 （Alzheimer’ s dis原ease， AD） 的研究日益深入。人们对其认识不断完善， 很多辅助检查， 特别是脑脊液标志物和影像学检查手段的进展， 有效地提高了 AD 诊断的准确性， 治疗方面也更加全面地关注 AD 的各种合并症状并力求提高患者生活质量。
   在众多研究的基础上，国内外发表了多个 AD 相关的诊疗指南，特别是 2010 年欧洲神经病学协会发布的AD 诊断和治疗指南、中华医学会 2010 年发布的痴呆诊断和治疗指南，以及 2011 年美国国立老化研究所（NIA） 和阿尔茨海默病协会（AA） 发布的 AD 诊断标准（NIA-AA 标准）。基于以上指南/诊断标准，我们在此对AD 的规范化诊断和治疗作一简要介绍。

AD 的诊断流程

明确痴呆的诊断 对于有严重认知障碍的患者，首先要建立痴呆的诊断。痴呆是一类综合征， 当患者存在认知或精神症状， 并符合以下特点时， 可以考虑痴呆的诊断。
（1） 患者的症状影响到日常工作和生活。
（2） 较起病前的认知水平和功能下降。
（3） 排除谵妄和其他精神疾病 （如抑郁症等） 。
（4） 基于病史和客观的认知检查， 判断患者存在认知损害。
（5） 以下认知域和精神症状至少有 2 项损害： 学习和记忆新信息的能力； 执行功能； 视空间能力； 语言功能； 存在人格、 行为异常等精神症状。

建立 AD 的诊断 明确痴呆的诊断后，需要根据病史、全身体格检查、 神经系统检查、 神经心理评估、实验室和影像学检查进一步确定引起痴呆的病因， 特别要注意排除一些可治性疾病。现病史应注意有哪些认知域受损，病情演变情况，对日常工作和生活的影响， 相关的非认知障碍。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。

体格检查对于痴呆的病因诊断具有重要的价值， 应详细进行一般和神经系统体格检查， 有助于将 AD 与血管性痴呆、 路易体痴呆、 进行性核上性麻痹等其他引起痴呆的疾病相鉴别。

神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。

实验室检查 （如血液、 脑脊液） 和影像学检查有助于明确痴呆的病因。近些年脑脊液化验 （Aβ42、tau 蛋白、磷酸化 tau 蛋白） 、 结构脑磁共振成像 （MRI） 、 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描 （FDG-PET） 、 PETAβ显像、 单光子发射计算机断层扫描 （SPECT）等实验室和影像学检查， 提高了 AD 诊断的准确性。

AD 的诊断分级

   NIA-AA 标准将 AD 痴呆的诊断分为很可能的 AD痴呆、 可能的 AD 痴呆、 伴 AD 病理生理标志物的很可能或可能的 AD 痴呆。前两种适用于几乎所有的医疗机构， 第三个适用于开展了 AD 相关生物标志物检查的医学中心， 目前主要用于科研。 另外， 还提到了病理生理学证实的 AD 痴呆。

很可能的 AD 痴呆 符合下述核心临床标准可诊断为很可能的 AD 痴呆： （1）符合上述痴呆的诊断标准； （2） 起病隐袭， 症状在数月至数年内逐渐出现； （3） 患者主观报告或知情者观察得到明确的认知损害的病史；（4） 病史和查体中，起始和最突出的认知域受损常为记忆障碍， 此外还应有一个认知域受损；（5） 当有脑血管病、 路易体痴呆、 额颞叶痴呆等其他疾病的证据时，不应诊断很可能的 AD 痴呆。

可能的 AD 痴呆 有以下情况之一时， 即诊断为可能的 AD 痴呆： （1） 病程不典型， 符合上述核心临床标准中的 1 和 4 条， 但认知障碍可呈突然发作、 或病史不够详细、 或客观认知下降的证据不充分； （2） 病因不确定， 满足上述 AD 核心临床标准的 （1） ~ （4） 条， 但具有脑血管病、 路易体痴呆等其他疾病的证据。

伴 AD 病理生理标志物的很可能或可能的 AD痴呆 在上述临床诊断的基础上， 引入了脑脊液和影像学标志物。

NIA-AA 标准将这些生物标志物分为两类。 （1） 脑Aβ 沉积的标志物： 脑脊液 Aβ42 降低和 PET Aβ 显像。（2）神经元损伤的生物标志物： 脑脊液 tau 蛋白升高、FDG -PET 显示颞顶叶皮质葡萄糖代谢下降和结构MRI 显示颞叶基底部、 内侧或外侧萎缩， 顶叶内侧皮质萎缩。
这些生物标志物的结果可以分为 3 类：明确阳性、明确阴性、不确定。 NIA-AA 标准推荐这些生物标志物的应用如表 1 所示。

病理生理学证实的 AD 痴呆  如果患者符合前述的 AD 痴呆的临床和认知标准， 并用神经病理学检查证明了 AD 病理的存在， 即可诊断为病理生理学证实的AD 痴呆。

AD的治疗指南推荐

认知障碍的治疗

胆碱酯酶抑制剂 为治疗轻、 中度 AD 的一线药物。目前临床应用的主要为多奈哌齐、 卡巴拉汀和加兰他敏。另外， 有部分研究证实， 多奈哌齐和卡巴拉汀对中、 重度 AD 也有一定治疗效果。
胆碱酯酶抑制剂除可改善 AD 患者认知功能和全面功能外， 对 AD 的精神行为异常 （特别是淡漠） 也有一定效果，其对易激惹疗效相对较差。
不良反应主要为胃肠道不适， 如恶心、 呕吐、 腹泻，另外还可降低血压、 减慢心率， 因此， 应用时应监测患者心率、 血压情况。多数不良反应， 如恶心等， 多在用药 2~4 天后逐渐减轻， 通常不影响治疗。

兴奋性氨基酸受体拮抗剂 主要为美金刚， 对中、 重度 AD 疗效确切， 可有效改善患者的认知功能、全面能力， 还对妄想、 激越等精神症状效果明显。 有报告其对轻、 中度 AD 也有一定效果。美金刚耐受性较好， 偶有幻觉、 意识模糊、 头晕、 头痛、 疲倦等不良反应。

精神行为症状的处理

首先积极寻找精神症状的诱因或加重因素，在此基础上优先采用一些非药物/药物手段去除诱因。对症治疗方面， 改善 AD 痴呆认知功能的药物均有一定改善精神症状的作用。 如果非药物治疗和改善认知的药物治疗后患者仍有较严重的精神症状， 可考虑以下药物治疗。
抗精神病药 主要为非典型抗精神病药，对幻觉、 妄想等症状有效。 但可能增加心脑血管事件、 肺部感染等不良事件。因此应小剂量应用， 症状控制后尽早减量或停用。
抗抑郁药 主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂， 较传统的三环类抗抑郁药的不良反应少。
苯二氮卓类药物 用于治疗 AD 患者焦虑、 激惹和睡眠障碍。 药品的选择一般根据患者除睡眠障碍和焦虑激越外是否还存在其他症状而定。 如患者同时有严重的精神病性疾病， 可在睡前予抗精神病药物；如抑郁和睡眠障碍并存， 可选择镇静作用较强的抗抑郁药如米氮平； 如果为较单纯的睡眠障碍和焦虑、 激越， 可使用苯二氮卓类药物。

其他治疗 认知刺激和康复治疗虽然缺乏较强的证据支持，但有研究证实其有助于改善认知和功能状态。 职业治疗可以改善患者功能状态， 减轻照料者负担。除关注对 AD 痴呆患者的综合管理外，应对患者坚持随访，至少每 3~6 个月随访 1 次， 对治疗进行评估，以及时调整治疗方案。

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