2016 ESC 和 AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读

慢性心力衰竭

一、心衰的诊断和分类

   2016ESC 心衰指南根据左心室射血分数（ LVEF）将心衰分为 HFrEF、 HFmrEF 和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中 HFmrEF（ HF with midrange HF），即LVEF 范围 40%-49%的心力衰竭。

   

   这一理念在《 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南》和 2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有类似的表述，而且中国指南的分类更加细化。中国指南对心衰的分类如下： LVEF 在 41%～49%被称为临界 HF-PEF，其人群特征、治疗及预后均与 HF-REF类似，这提示将 LVEF＞50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的患者既往出现过LVEF 下降至≤40%，其临床结局与 LVEF 持续性保留的患者可能也不同。

二、慢性心衰的诊断和治疗

（一）慢性心衰的诊断
   2016ESC 心衰指南提出了慢性心衰的诊断流程（如下图）。 2012ESC 心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断；而 2016ESC 心衰指南强调了临床症状、 NT-proBNP以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中，对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。

   新指南中的 NT-proBNP≥125pg/ml、 BNP≥35pg/ml 沿用了 2012ESC 心衰指南的标准。事实上，这一标准也并不是公认的。 《 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的 BNP 和 NT-proBNP 的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者, BNP 和 NT-roBNP 的检测更多地用于排除心衰。此外，中国指南还提到了心肌损伤标志物等其他指标。

（二）预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议

1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；
4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；
5. 应为 2 型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以 ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用 β 受体阻滞剂治疗；
10. 推荐以下患者接受 ICD 治疗，以预防猝死并延长生命： 1）急性心肌梗死至少 40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（ LVEF≤30%）的患者； 2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（ LVEF≤30%）的患者。

（三） HFrEF 治疗

   HFrEF 治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗；并且用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为 IIa 级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗 LVEF 仍≤35%或有症状性 VT/VF 病史的患者，推荐植入 ICD。
   对于症状性 HFrEF 患者，首先给予 ACEI 和 β 受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（ MRA）。若仍有症状且 LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受 ACEI 或 ARB，可替换为 ARNI； ②窦性心律、 QRS 间期≥130msc，可考虑 CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与 2012 年 ESC 指南相比，新指南主要增加了 ARNI 并调整了 CRT 推荐。

2.具体药物治疗推荐

（1） IA 类推荐药物包括 ACEI、 β 受体阻滞剂和 MRA，旨在以降低心衰住院和死亡风险——对于症状性 HFrEF 患者，应在 β 受体阻滞剂基础上应用 ACEI 以降低患者因心衰住院与死亡风险；病情稳定的症状性 HFrEF 患者，应在 ACEI 治疗基础上应用 β 受体阻滞剂以降低患者因心衰住院与死亡风险；经过 ACEI 与 β 受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的 HFrEF 患者，推荐加用 MRA。
（ 2）对于存在充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动能力（ I， B）、降低心衰住院风险（ IIa， B）。
（ 3）经过 ACEI、 β 受体阻滞剂与 MRA 最佳治疗后仍有症状的 HFrEF 患者，推荐应用沙库巴曲/缬沙坦替代 ACEI 以进一步降低因心衰住院和死亡风险（ I， B）。
（ 4）经过目标剂量或最大耐受量的 β 受体阻滞剂、 ACEI（或 ARB）和 MRA 充分治疗后仍有症状、 LVEF≤35%且窦性心率≥70 次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（ IIa， B）；对于不能耐受 β 受体阻滞剂或存在该药禁忌证、有症状且 LVEF≤35%且窦性心率≥70 次/分患者应考虑接受伊伐布雷定治疗，此类患者应继续接受 ACEI（或 ARB）与 MRA 治疗（ IIa， C）；
（ 5）为减少因心衰住院和心血管死亡风险，不能耐受 ACEI 治疗的症状性心衰患者应接受 ARB 治疗，需同时接受 β 受体阻滞剂与 MRA 治疗（ I， B）；不能耐受 MRA 的患者，经过 β 受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用 ARB 治疗，以降低因心衰住院与死亡风险（ IIb， C）。
（ 6）经过 ACEI（或 ARB）、 β 受体阻滞剂与 MRA 充分治疗后仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险（ IIb， B）。

沙库巴曲 /缬沙坦（ LCZ696）应用指征：

（ 1）症状性心衰， LVEF≤40%；
（ 2） BNP≥150pg/ml 或 NT-proBNP≥600pg/ml，或近 12 月内因心衰住院、BNP≥100pg/ml 或 NT-proBNP≥400 pg/ml；
（ 3）能够耐受依那普利 10mg bid。

沙库巴曲 /缬沙坦（ LCZ696）应用说明：
（ 1）其获得推荐是基于 PARADIGM 试验证据；
（ 2） LCZ696 用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（ NYHA Ⅱ/Ⅲ），血压正常而且耐受 ACEI 或 ARB 合理剂量（ Ⅰ，B-R）；
（ 3）目前缺如 ARB 和 ARNI 头对头比较研究，但新指南推荐，对于不适宜应用 ACEI 或ARNI 的心衰患者，均可应用 ARB。

沙库巴曲 /缬沙坦（ LCZ696）应用注意事项：
（ 1） ARNI 不应与 ACEI 合用，也不建议在 ACEI 最后一剂 36 小时之内使用（ Ⅲ， BR）；（ 2）有血管性水肿病史的患者不应使用 ARNI（ Ⅲ， C-EO）；
（ 3） ARNI 使用中应注意避免低血压；
（ 4）目前 ARNI 有三种已核定的剂量，之一还未经 PARADIGM 试验检验；
（ 5）推荐剂量 49/51mg bid，目标剂量 97/103mg bid

3.器械治疗推荐

（四） HFpEF 治疗

1.药物治疗推荐

在 HFpEF 药物治疗方面目前还缺乏强有力的证据。部分患者可根据危险因素及合并症选用 ACEI（或 ARB）、 β 受体阻滞剂及利尿剂等。

2.合并症推荐合并房颤、快速心室率：可予胺碘酮，决奈达隆不能用于心衰患者；已经应用了 β 受体阻滞剂但不能控制心室率者，可加用地高辛。目前心衰合并房颤患者的靶心率尚无定论，目前 2016 ESC 指南推荐 60-120 bmp。
合并缺铁性贫血：可考虑静脉补铁，可改善症状，但不能改善预后。
合并糖尿病：噻唑烷二酮类(格列酮类)药物会加重心衰、增加心衰住院风险，不推荐用于心衰患者。将恩格列净推荐用于 2 型糖尿病患者心衰的一级预防。
合并中枢性睡眠呼吸暂停：不推荐自适应伺服通气。
合并关节炎：不推荐 NSAID 和 COX-2 抑制剂。
3. 慢性有症状性 HFrEF 不推荐药物
对于大部分慢性心衰患者，目前无证据支持使用他汀作为起始治疗药物有获益；
除了房颤患者，无证据证明口服抗凝药较安慰剂和阿司匹林有明显获益；
对于不伴 CAD 的 HF 患者，抗血小板治疗无明显获益，反而可能有胃肠道出血风险；
不推荐肾素抑制剂作为 ACEI 或 ARB 的替代治疗。

总结

（ 1）推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。
（ 2）推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（ LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（ HFrEF， LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（ HFmrEF， LVEF 40%~49%）、射血分数保留的心衰（ HFpEF， LVEF≥50%）。
（ 3）推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用 ACEI，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用 β 受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。
（ 4）推荐有症状的 HFrEF 患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合 ACEI（如不能耐受 ACEI 则选用 ARB）、 β 受体阻滞剂和 MRA。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将 ACEI 替换为脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲 /缬沙坦（ LCZ696）。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。
（ 5）对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗 3 个月以上仍有症状且 LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入 ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后 40 天内植入 ICD，因为此时机不改善预后。
（ 6）对至少给予最优化药物治疗 3 个月以上仍有症状且 LVEF≤35%、窦性心律、QRS 波群宽度≥130 ms 且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐 CRT 以改善症状并降低死亡率。 QRS 波群宽度＜130 ms 是植入 CRT 的禁忌证。
（ 7）推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。

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