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1993年,“脑侵袭(brain invasion)”对脑膜瘤预后和组织学分级的意义开始受到关注。基于Perry等学者的研究结果,2000版和2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类方法将“脑侵袭”作为评估预后的一个重要指标,提出侵袭性良性脑膜瘤(brain invasive but otherwise benign meningiomas)的预后与WHO II级脑膜瘤相当,应密切随访,但未将“脑侵袭”作为组织学分级的标准。2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类方法将不典型性脑膜瘤(atypical meningioma)的组织学诊断标准修改为3项:⑴核分裂像增多(≥4/10HPF);⑵脑侵袭;⑶至少具备以下5个特点中的3个:①核仁突出; ②自发性坏死;③片状分布(失去漩涡状或束状结构);④小细胞;⑤细胞密度高。符合这3项标准中的任何一项即可诊断为不典型性脑膜瘤(WHO II级)。这样,“脑侵袭”的病理学意义被提到了前所未有的高度,“脑侵袭”成为不典型性脑膜瘤(WHO II级)的一项独立的诊断标准。
然而,文献中对此的解读却不一致。有的认为在新的分类方法中脑侵袭是一项独立的诊断标准,WHO I级脑膜瘤只要有脑组织浸润,即可诊断为不典型性脑膜瘤(WHO II级);有的则认为“脑侵袭”联合“核分裂像增多(≥4/10HPF)”方可诊断不典型性脑膜瘤。前者多见于国外文献,后者多见于国内文献。需强调的是,这里的“脑侵袭”是病理学意义上的“脑组织浸润”(histological brain invasion),而非来自影像学或手术显微镜下的判断。
1997年之前关于“脑侵袭”的定义并不一致,有的包含了脑膜瘤细胞沿Virchow-Robin间隙的蔓延。2000年,WHO正式将“脑侵袭”定义为“不规则的瘤细胞群浸润脑实质,两者之间没有软脑膜介入”,瘤细胞沿血管周围Virchow-Robin间隙的蔓延不属于“脑侵袭”。关于“脑侵袭”的意义尚存争议。有研究证实,大多数组织学上有脑组织浸润的WHO I级脑膜瘤并未表现出与其他WHO I级脑膜瘤不同的预后。而且,“脑组织浸润”的组织学诊断需要有脑组织标本,术中需留取肿瘤相邻的脑组织送病理学检查,其合理性和可行性均值得商榷。若“脑侵袭”需联合“核分裂像增多(≥4/10HPF)”作为诊断标准,等于排除了组织学上无“脑组织浸润”的不典型性脑膜瘤,这会带来新的问题:那些符合既往不典型性脑膜瘤组织学诊断标准但未发现“脑组织浸润”的脑膜瘤如何诊断?
因此,笔者认为2007版对“脑侵袭”的认识更加合理。
就脑膜瘤的诊断而言,可以在组织学诊断和分级的同时增加关于“侵袭性”的专门描述,脑膜瘤的完整诊断可以表达为“脑膜瘤+组织学分型+分级+侵袭性(+或-)+解剖学部位”,如“脑膜瘤,纤维型,WHO I级,脑侵袭(+),左侧前床突”、“脑膜瘤,非典型性,WHO II级,脑侵袭(-),左侧顶部大脑半球凸面”等。
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