经过一个多月的调查，取证，北京交通大学实验室爆炸燃烧的官方正式事故原因报告出来了，该起事故直接原因为：在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中，料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸，继而引发镁粉粉尘云爆炸，爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧，造成现场3名学生烧死。
  事故调查组同时认定，这是一起责任事故，北京交通大学有关人员违规开展试验、冒险作业；违规购买、违法储存危险化学品；对实验室和科研项目安全管理不到位。

在事故发生当天，我曾写过一篇文章对事故的原因进行推测，现在看来推测的结果与官方正式的事故原因调查报告基本吻合。在2018年12月，该实验室采购了30桶镁粉（每桶25公斤），40袋水泥（每袋25kg），28袋磷酸钠，8桶催化剂，以及6桶磷酸钠。从这清单中，镁粉，磷酸钠，磷酸，水泥粉等都列在其中，应该是用搅拌机将这些物料混合，然后制粒，通过水泥的固化作用，形成小颗粒，再利用鸟粪石的原理，吸附垃圾渗液或其它高浓度氨氮废水中的氨氮。

有人认为课题组的教授只是知道了其他研究人员的创意，然后就冒险进行这项产品的试制，这显然低估了该课题组教授的智商。看到这材料清单，就知道这不是小试验，而是小批量生产。有不经过实验室烧杯小试验而直接投入批量化工业生产的吗？镁粉一吨报价2万多元，采购这一批化工原料不便宜。肯定已做了不少小试验，并做了配方优化实验，觉得做出的小颗粒真的有效果，才下决心扩大生产，用于工程化应用试验。本次事故的罪魁祸首是镁粉，除镁粉，氧化镁、氯化镁或硫酸镁等，都可以提供能用于鸟粪石反应需要的镁离子，且氧化镁或其它的镁盐，比镁粉要便宜很多，为什么选用镁粉，而弃用其它便宜的镁盐？可能用镁粉有以下一些优点：1、镁粉能比其它的镁原在同样的重量条件下，能提供更多的镁；2、镁粉在与磷酸与水的作用下，生成氢气，而氢气泡能让生成的混凝土颗粒形成多孔结构，从而更利于颗粒在水中的吸附；3、镁粉有较强的还原性，形成的原子氢还原性也强，它有可能将水中的硝酸根，还原为氨氮，从而使生成的吸附颗粒，不仅能脱除氨氮，还能脱除部分硝酸根。

这次事故的核心问题是项目组织者缺少安全意识，没有对自己的生产过程及产品进行安全评估。化工产品的生产，对每个生产单元都必须进行生产安全评估，了解在每个生产单元中可能存在的过压风险，真空风险，爆炸燃烧风险等等，从而在设备上做好必要的安全防范措施，如必须采用氮气密封操作，必须安装安全阀，必须安装爆破蝶等等，确保生产过程中的安全。另外，对生成的产品也要进行安全评估，产品在贮存过程中，在使用过程中有没有自燃的风险，有没有产生有毒，易燃易爆气体的风险等。

现在看来，由于在实验室做小试时，样品量太小，感觉到试出的样品，使用效果不错，就苍促地开展小规模工业化生产，而根本没有产品安全意识这根弦。其实做出这个产品，即使这次没有在生产过程中发生爆炸，将来在贮存或应用的现场，也有可能发生爆炸的风险。因为若有少量的水进入到产品中，就有可能产生氢气。而一旦氢气与空气混合，引爆氢气空气混合物太容易了，不需要金属撞击产生的电火花，有时气体在塑料管道中流动而产生的静电，都有可能引爆氢气与空气的混合物。

安全问题是防不胜防的，只要涉及到化工品生产，就必须强调安全问题，一旦发生重大事故，就后悔莫及了。这次事故的主要责任人，肯定现在是最后悔的人，我们其它人，要从这次事故中吸取教训。有产品试制或生产的人员，对自己的生产过程和产品，自觉做一个安全评估，将安全问题解决在没有发生事故之前。

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