神经危重症患者静脉血栓形成的预防

  神经重症患者因静脉血栓栓塞而死亡的风险很高，这是由瘫痪后的静脉血液瘀滞风险增加以及潜在的病理改变激活血管内皮增加血栓形成风险导致的。在许多情况下，标准的静脉血栓预防能够导致相关的出血风险。目前，尚缺乏前瞻性研究来验证不同的静脉血栓栓塞的治疗策略。由于缺乏可靠的证据基础，使得建立统一、基于循证医学的临床实践标准变得困难重重。因为对该指南的需求，美国神经重症监护协会决定通过推荐强度结构以及证据分级原则建立基于循证医学的指南，从而降低静脉血栓栓塞的发生率及相关并发症。

  静脉血栓栓塞（V T E），包括深 静脉 血栓（DVT）和肺栓塞（PE），多见于神经功能损伤导致瘫痪的重症患者。VTE导致的并发症是继心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。估计全世界每年每1000人中有1～2人发生VTE，尽管有报道平均每年每1000人中有高达3～4人发生VTE。在收住入ICU的成人患者中，每1000人至少有20人发生DVT或PE，而尽管有抗血栓药物的使用，每1000人中仍至少有14.5人发生VTE。
   神经系统受损的患者可收入专门的神经病重症监护病房（NICU）或内/外科重症监护病房（ICU）。尽管据推测在该人群中发生VTE的风险很高，但在这一群体中尚没有可靠的基于人口的统计。许多因素导致了这种风险，其中主要是瘫痪导致的静脉血液瘀滞和长时间的昏迷状态。另外，这些患者的血凝块形成、扩展、固结有所增加。脑肿瘤、风湿性疾病及炎症性疾病也能通过影响中枢和周围神经系统引起内皮活化，促进血栓形成。脑血管疾病如缺血性卒中和出血性卒中也可以通过影响血管内皮功能增加血栓形成的风险。虽然神经系统疾病在ICU外是较为常见的，但在ICU中其较低的发生率使得以大量人口为基础的统计分析变得困难，因此缺乏足够的资料来论述神经重症患者治疗的血栓栓塞预防。

   这篇指南的目的是为临床医生提供一个基于循证医学的框架，选择合适的治疗方法来预防神经系统疾病患者的血栓形成，尤其是那些需要重症监护的患者，包括缺血性卒中、脑出血（ICH）和脑室内出血（IVH）、动脉 瘤 性 蛛网膜 下腔出血（aSAH）、外伤性脑损伤（TBI）、脊髓损伤（SCI）、脑肿瘤、神经肌肉疾病、脑外科术后和血管内介入治疗的患者。

  缺血性卒中重症患者的静脉血栓栓塞预防:①我们建议在所有急性缺血性卒中患者中尽快启动药物预防VTE是可行的（强推荐和高质量证据）。②活动受限的急性缺血性卒中患者，建议使用预防剂量的LMWH而不是UFH，并联合IPC治疗（强推荐和高质量证据）。③由于缺乏足够的证据，专家组不能给出CS预防VTE的建议，虽然它们的使用似乎并无害处。④进行去骨瓣减压术或血管内治疗的卒中患者，建议在外科手术或血管内治疗后立即给予UFH、LMWH和（或）IPC，但使用rTPA的患者应在24 h后进行预防（弱推荐和低质量证据）。

注：普通肝素（U F H ），低 分 子 肝 素（ LMWH），弹力袜（CS），间歇性静脉挤压袜（IPC）。

  颅内出血重症患者的静脉血栓栓塞预防：①推荐在入院伊始使用IPC和（或）GCS预防VTE（强推荐和高质量证据）。②推荐血肿稳定和没有凝血功能障碍的VTE患者，在入院后48 h内，皮下注射预防性剂量的UFH或LMWH（弱推荐和低质量证据）。③推荐与药物预防同时使用IPC等连续的机械性预防措施（弱推荐和低质量证据）。

注：大腿的间歇性气压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。

  动脉瘤性蛛网膜下腔出血重症患者的静脉血栓栓塞预防：①除了那些动脉瘤破裂将接受外科手术的患者外（强推荐和低质量证据），建议对aSAH的所有患者用普通肝素来预防VTE（强推荐和高质量证据）。②建议尽快将IPC作为住院的aSAH患者的VTE预防手段（强推荐和中等质量证据）。③建议在动脉瘤外科或栓塞手术后24 h使用普通肝素作为预防VTE的方法（强推荐和中等质量证据）。

  创伤性脑损伤重症患者静脉血栓栓塞预防：①根据缺血性卒中及开颅术术后的证据，建议在TBI发生或在开颅术完成后24 h内使用IPC预防VTE（弱推荐和低质量证据）。②建议TBI和ICH患者，在疾病发生的24～48 h内开始使用LMWH或UFH，开颅术后24 h后使用（弱推荐和低质量证据）。③根据神经系统损伤如缺血性卒中的数据资料，建议应用机械性方法，比如IPC预防TBI患者VTE的发生（弱推荐和低质量证据）。

   脑肿瘤重症患者的VTE预防：对于大出血风险较低和缺乏出血性转化征象的脑肿瘤患者，推荐住院期间使用LMWH或UFH预防VTE（强推荐和中等质量证据）。

   脊髓损伤重症患者的VTE预防：对于脊髓损伤患者：①脊髓损伤后的72 h内，VTE预防的启动越早越好（强推荐和高质量证据）。②不推荐单独使用机械性措施预防VTE（弱推荐和低质量证据）。③一旦出血得到控制，推荐使用LMWH或调整剂量的UFH（强推荐和中等质量证据）。④如果不能用LMWH或UFH预防VTE，建议使用IPC进行机械性预防（弱推荐和低质量证据）。

   神经肌肉疾病重症患者的VTE预防：对于神经肌肉疾病的患者：①推荐用预防性剂量的UFH（每日两次或三次）或LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法（强推荐和中等质量证据）。②对于药物性预防措施有高出血风险的患者推荐IPC（强推荐和中等质量证据）。③神经肌肉疾病患者推荐药物联合机械性预防措施（IPC）（弱推荐和低质量证据）。④推荐对药物预防性治疗或IPC治疗都不耐受的患者只用GCS（弱推荐和低质量证据）。⑤推荐对于住院急性期或是直到能下床走路前连续使用一段时间的VTE预防措施（弱推荐和低质量证据）。

   神经外科和神经血管介入治疗的重症患者的VTE预防：择期脊柱手术的VTE预防建议：①特定的手术体位，如俯卧位或跪式，不导致任何VTE的发生。我们建议只考虑IPC用于VTE预防（弱推荐和低质量的证据）。②标准的择期脊柱手术，建议下床活动或机械性VTE预防措施（GCS或IPC），也可联合LMWH。对于VTE高风险患者，建议下床活动、GCS或IPC、LMWH的联合治疗（强烈推荐和中等质量的证据）。③由于增加出血风险，肝素只作为其他VTE预防措施的备选方案（强烈推荐和中等质量的证据）。复杂脊柱手术的VTE预防建议：①推荐使用IPC联合LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）。②在严重脊髓损伤或复杂脊柱手术中不推荐常规使用下腔静

脉滤器（弱推荐和低质量的证据）。③在PE和DVT患者或不耐受抗凝治疗的患者，可移动的下腔静脉滤器可作为临时性的预防措施（弱推荐和低质量的证据）。择期开颅手术的VTE预防建议：①推荐在开颅手术后24 h内使用IPC联合LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）。②推荐在胶质瘤标准切除术后24 h内使用IPC和LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）。择期颅内/动脉内手术的VTE预防建议：①推荐使用CS和IPC直到患者能下床行走（弱推荐和低质量的证据）。②推荐立即使用LMWH或UFH作为预防性抗凝措施（弱推荐和低质量的证据）。颅内血管内治疗的VTE预防建议：①因卒中或其他神经系统损伤而导致的偏瘫患者，在APTT检测后，推荐在24 h内启用药物性预防措施如UFH或机械性VTE预防措施如IPC或CS（弱推荐和低质量证据）。如果进行了rtPA或其他溶栓药物治疗，谨慎建议至少在溶栓24 h后进行药物性预防（弱推荐和低质量证据）。②择期手术的患者可能不需要早期LMWH或UFH，但有可能从早期下床活动，和（或）机械性预防措施如IPC或CS中获益（弱推荐和非常低质量的证据）。