帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的
诊断标准及治疗指南

前言

帕金森病(Parkinson’S disease)是常见的中枢神经系统变性疾病，主要临床表现为震颤、少动、强直、姿势平衡障碍等运动症状。除运动功能障碍外，不同程度的抑郁、焦虑及精神病性障碍等非运动症状也比较常见，对患者的生活质量、日常功能及预后造成影响，近年来逐渐备受关注。有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为40％～50％，焦虑障碍的发生率为3．6％一40．0％，抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在帕金森病运动症状之前出现；未用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状的发生率为5％一10％，而应用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状发生率为10％～40％。可见帕金森病抑郁、焦虑与精神病性症状比较常见，影响患者的生活质量及社会功能，增加照料者的沉重负担。然而，目前国内临床医师对此重视不足，且相关研究甚少。为了更好地指导临床实践，促进国内相关研究进展，有必要制定适合于我国的帕金森病抑郁、焦虑和精神病性障碍的诊断标准及治疗指南。

临床表现

1．帕金森病抑郁：抑郁可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病抑郁程度不一，可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。表现为持久的情绪低落、注意力集中困难，工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感，自杀念头、焦虑、敏感。自责、自罪和自杀行为相对少见。有严重认知障碍、女性、早发性帕金森病及帕金森病诊断前有抑郁症病史者更容易出现抑郁。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性。
2．帕金森病焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作，心前区不适，呼吸困难、濒死感、过度换气、手足搐搦。其焦虑症状与姿势平衡障碍相关，早发性帕金森病、出现异动症“开一关”现象者更容易出现焦虑。焦虑与左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。震颤为主者焦虑少见。
3．精神病性障碍：与精神分裂症或毒品导致的精神病性症状不同，帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉、错觉、妄想和存在的错误观念。一旦帕金森病患者出现精神病性症状，往往提示以后可能会出现慢性精神错乱，需要更多的家庭护理。治疗帕金森病的药品可能会导致精神病性症状发生，但是与帕金森病精神病性症状相关性更明确的是脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍。
   幻觉是没有任何刺激的情况下产生的错误知觉，表现为单纯性幻觉或复杂性幻觉。帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见，有报道帕金森病患者视幻觉占全部幻觉类型的90％以上。帕金森病视幻觉常为生动的人或者动物，很少为无生命的物体。听幻觉类型可以为低语、音乐或威胁的声音，一般与视幻觉伴发，很少单独出现，据此可以与听幻觉型精神分裂症相鉴别。其他如触幻觉、嗅幻觉、胃肠幻觉等非常少见，如果出现也常伴随视幻觉发生。帕金森病幻觉可间歇出现，每次发生持续数秒至数分钟，常反复发生。夜间或患者独处在安静的环境中易发生幻觉。存在的错误观念是一种体验，即感觉某人或某物在周围，但实际上该人或该物此刻并不在周围，其感知模式(如听觉、视觉)并不明确。知觉错误是对真实刺激的错误感知，多为视觉刺激。妄想是错误的、牢固的、独特的信念，尽管与实际情况相反，但患者坚信其存在。多为偏执的，持续的信念，其中婚姻不忠妄想、被抛弃妄想相对较多。夸大妄想、躯体妄想、被害妄想和宗教妄想报道较少。

推荐筛选量表

(一)抑郁
尽管帕金森病抑郁比较常见，但因为以下2个因素，帕金森病抑郁难以评判：(1)抑郁症状(如面部表情少、失眠、食欲减退、疲劳感)与帕金森病症状互相重叠；(2)某些患者存在认知障碍(思维缓慢、记忆力减退、注意力减退、执行功能障碍)，难以配合检查。

Beck抑郁量表(I级证据1个)，汉密尔顿抑郁量表17项(Ⅱ级证据2个)可能是帕金森病抑郁有效的筛选量表(B级推荐)。Beck抑郁量表为自评量表，评分大约需要lOmin，而汉密尔顿抑郁量表为他评量表，评分员需经相应培训，评分需要15～25min。

（二）焦虑
帕金森病焦虑多与抑郁伴发，常用检查量表为汉密尔顿焦虑量表、Beck焦虑量表、Zung焦虑自评量表，但目前缺乏高质量的双盲对照研究，所有量表均缺乏必要的临床度量信息，需行进一步临床研究以明确是否适用于帕金森病焦虑检查(U级推荐)。Beck焦虑量表和Zung焦虑量表均为白评量表，评分约需10 min，而汉密尔顿焦虑量表为他评量表，评分员需经相应培训，评分需15～25 min。

(三)精神病性症状
神经精神科问卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)是1个较好地用于筛查患者是否存在精神病性症状的量表。该量表采用结构式访谈，每一个问题开放式提问，对评分员经验依赖相对较少，尤其适用于伴有认知障碍的帕金森病患者。阳性症状量表(Schedule for Assessment of Positive Symptoms)、阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale)以及统一帕金森病评分量表（UPDRS)第1部分均可用于帕金森病精神病性症状的评价。此外，帕金森病相关精神病性症状问卷(过去1个月；Parkinson’S disease—associated psychotic symptoms questionnaire，questions relate to thepast month)的使用也有文献报道，但均缺乏高质量双盲对照研究探讨其敏感性，故对帕金森病精神病性症状检查量表无特殊推荐。

诊断标准

(一)帕金森病抑郁
目前尚无帕金森病抑郁专用的诊断标准。Starkstein等研究发现，帕金森病患者经美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM一IV)抑郁症诊断标准评价，DSM-IV抑郁症诊断标准中所有与抑郁诊断相关的9条标准，经统计学分析，具有统计学意义，提示DSM-IV抑郁症诊断标准可用于帕金森病抑郁的诊断，不需修订。因此，帕金森病患者出现抑郁症状，符合DSM一IV抑郁症诊断标准，即可诊断为帕金森病抑郁。

1．符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。
2．符合DSM—IV抑郁发作诊断标准。
A．在连续2周内有5(或更多)项下述症状，并且是原有功能的改变，其中至少有1项是(1)或(2)，不包括显然由于躯体情况所致的症状，或与心境不协调的妄想或幻觉。(1)几乎每天大部分时间心境抑郁，主观体验(感到悲伤或空虚)或他人观察到(流泪)。儿童和少年可以是易激惹。(2)几乎每天大部分时间对所有的或几乎所有活动的兴趣或愉快感明显减低(主观体验或他人观察到)。(3)没有节食时体重明显下降，或体重明显增加(1个月内体重变化超过5％)，或几乎每天都有食欲减退或增加。儿童要考虑体重没有得到预期的增加。(4)几乎每天都有失眠或睡眠过多。(5)几乎每天都有精神运动性激越或迟滞(不仅主观感到坐立不安或迟滞，而且他人能观察到)。(6)几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。(7)几乎每天都感到自己无用，或有不恰当的或过分的内疚(可达到罪恶妄想的程度；不仅是为患病而自责或内疚)。(8)几乎每天都有思维能力或注意集中能力减退，或者犹豫不决(主观体验或他人观察到)。(9)反复出现死的想法(不只是怕死)，反复出现自杀意念但无特定的计划，或有自杀未遂，或有特定的自杀计划。
B．症状不符合双相情感障碍发作标准。
C．症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害。
D．症状不是由于物质(如成瘾药物、处方药物)或躯体情况(例如甲状腺功能减退)的直接生理效应所致。
E．症状不能用丧恸反应(即失去亲人的反应)来解释，症状持续2个月以上，或症状的特征为明显的功能损害、病态的沉浸于自己无用感、自杀意念、精神病性症状或精神运动性迟滞。
符合条件l和2即可诊断帕金森病抑郁。

(二)帕金森病焦虑
目前无明确的帕金森病焦虑诊断标准。帕金森病患者伴随焦虑症状，符合中国精神病性障碍分类与诊断标准(第3版，CCMD一3)焦虑症诊断标准，即可诊断帕金森病焦虑。
1．符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。
2．符合CCMD一3广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准(四者具备其一即可)。

(三)帕金森病精神病性障碍
符合以下1—5条者即可考虑帕金森病精神病性障碍。
1．符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。

2．出现至少1个以下症状：幻觉、错觉、妄想以及存在的
错误观念。
3．精神病性症状在帕金森病发生之后出现，至少为帕金森病诊断1年后出现，多数为帕金森病诊断10年以后出现。
4。持续时间：幻觉、错觉和妄想以及存在的错误观念反复发生，或持续1个月。
5．需排除其他疾病导致的精神病性症状，如路易体痴呆、精神分裂症、精神分裂样疾病、伴有精神病性症状的情感障碍及药物导致的精神病性障碍或谵妄状态。
6．伴发情况：应注明有或无自知力，有或无痴呆，是否在抗帕金森病治疗。

治疗

本方案以美国神经病学学会(AAN)2006年发表的关于对帕金森病伴抑郁、精神病性症状和痴呆表现的评估及治疗实施方案，2010年AAN和2011年国际运动障碍学会发表的非运动症状治疗实施方案为基础，结合近几年循证医学证据而制定。
(一)治疗原则
1．帕金森病抑郁焦虑患者应行抗抑郁、焦虑治疗，以改善生活质量。
2．帕金森病患者出现幻视、错觉等精神病性症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。
3．多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能药物控制运动症状，用最低的抗精神病药物剂量控制精神病性症状。

(二)治疗选择
1．抑郁：抗帕金森病药普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗(B级推荐)，可以改善抑郁症状，减少合并用药。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀常释片和5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗(B级推荐)。三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状，可用于帕金森病抑郁治疗(C级推荐)，但需密切观察有无认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应。阿米替林对帕金森病抑郁的有效性证据不足，且有可能加重锥体外系症状，不予推荐。司来吉兰在帕金森病患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。除帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊外，其他SSRI及SNRI类抗抑郁药尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI和SNRI类抗抑郁药不良反应较轻，也可考虑用于帕金森病伴发抑郁症状的治疗(U级推荐)。

2．焦虑：目前尚缺乏伴焦虑帕金森病患者药物治疗的循证医学证据。帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状，对于中度焦虑，可以使用苯二氮卓类药品，如劳拉西泮或地西泮(U级推荐)。但要关注一些潜在的不良反应，如镇静状态，加重认知功能障碍，平衡障碍增加跌倒风险。与普通人群相似，SSRI类药品可以用于帕金森病惊恐发作、社交恐瞑以及强迫症状的治疗(U级推荐)。

3．精神病性障碍：氯氮平可以改善帕金森病患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重帕金森病运动症状，推荐用于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状(B级推荐)，但需监测血常规，关注有无粒细胞减少。喹硫平可改善帕金森病精神病性症状，不加重锥体外系症，也可以考虑应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗(C级推荐)。不推荐奥氮平用于帕金森病精神病性症状的治疗(B级推荐)。