α/β受体阻滞剂在高血压治疗中
应用的中国专家共识

前言

  β肾 上 腺 素 能 受 体（ β 受 体） 阻 滞 剂（  βＢ） 是 一 类 重 要 的 心 血 管 病 治 疗 药物， 在缺血性心脏病、 慢性心力衰竭、 高血压和心律失常等疾病防治 中 发 挥 着 无 可 替 代 的 作 用。《 中 国 高 血压防治指南2010》 指出， 钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受 体 拮 抗 剂、 利 尿 剂 和βＢ 均 可 用于高血压的 初 始 与 维 持 治 疗。然 而， 基 于 以 阿 替 洛 尔为代表的第二代β Ｂ研究结果， 近年来一些国家的高血压防治指南不同程度地下调了β Ｂ 在 高 血 压 临 床 治 疗中的地位。对此学术界仍有争议， 因为不同种类βＢ在化学结构、 药 理 学 特 性 以 及 血 流 动 力 学 效 应 等 方 面存在显著异质性。

   作为第三代β Ｂ， 卡 维 地 洛、 阿 罗 洛 尔 与 拉 贝 洛 尔既能阻滞β受体， 还能够阻滞α １ 受体而发挥血管扩张作用， 其降压 机 制 与 其 他β Ｂ 不 尽 相 同。在 此 背 景下， 中国医师协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 组 织 专 家 制 定 此专家共识， 旨在 客 观 评 价α／β受 体 阻 滞 剂 在 高 血 压 治疗中的作用， 指导此类药物的临床合理应用。

１ β Ｂ的分类
   β Ｂ类药物能够选择性结合β受体， 拮抗儿茶酚胺对β受体的激动作用。根据对β１ 和β ２ 受体选择性高低、 水脂溶性 大 小 以 及 是 否 部 分 激 动 β １ 和（ 或） β ２ 受体， 此类药物分类如下。
1.1 根据选择 性 ① 非 选 择 性β Ｂ， 代 表 药 物 是 普 萘洛尔； ②选择性β １ 受体阻滞剂， 代表药物有阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔； ③兼有α １ 受体阻滞作用的β Ｂ， 如阿罗 洛 尔、卡 维 地 洛、拉 贝 洛 尔 （ 均 为 β 受 体 非 选择性） 。
1.2 根据溶解性 ①水溶性β Ｂ， 如阿替洛尔； ②脂溶性β Ｂ， 如 普 萘 洛 尔、 美 托 洛 尔、 卡 维 地 洛； ③ 水 脂 双 溶性β Ｂ， 如比索洛尔、 阿罗洛尔。
1.3  根据内源性 拟 交 感 活 性 ① 有 内 源 性 拟 交 感 活性的β Ｂ， 如吲哚洛尔、 拉贝洛尔； ②无内源性拟交感活性的β Ｂ， 如普萘洛尔、 阿替洛尔、 美托洛尔、 比索洛尔、阿罗洛尔、 卡维地洛和奈比洛尔。

   由于上述药物问世年代不同， 结合药理特性， 常将βＢ归类为三代： 第一代为非选择性β Ｂ； 第二 代 为 选 择性β １ 受体阻滞剂。对第一、 二代通常称为“ 传统β Ｂ” 。第三代是有血管扩张作用的β Ｂ： 包括通过阻滞α １ 受体发挥扩血管作用的α ／ β受体阻滞剂（ 如卡维地洛、 阿罗洛尔等） 及不 通 过α １ 受 体 阻 滞、 但 具 有 内 皮 依 赖 性 血管扩张作用的新一代β Ｂ（ 如奈比洛尔等） 。

２ α ／ β受体阻滞剂的药理作用

２.1  α ／ β受体 阻 滞 剂 的 代 表 性 药 物 目 前 国 内 临 床应用的主要有： 卡维地洛、 阿罗洛尔和拉贝洛尔。３ 种
药物对α １ 和β １ 受 体 阻 滞 强 度 不 同。３ 种 药 物 的 主要药理学特点见表１。

2.2 α ／ β受体阻滞剂降压作用的药理机制
2.2.1  降压 作 用 机 制     阻 滞 心 脏 β １ 受 体 可 减 慢 心率， 延缓房室传导， 抑制心肌收缩， 从而降低血压， 减少心肌耗氧。阻滞 肾 小 球 旁 细 胞 β １ 受 体 可 抑 制 肾 素 分泌， 抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性， 发挥降压作用。阻滞血 管 平 滑 肌 突 触 后 膜 α １ 受 体 可 扩 张 血管， 降低外周血管阻力， 降低血压， 扩张冠状动脉， 增加肾脏血流。α ／ β受体阻滞剂还能够直接作用于中枢神经系统β受体， 通过降低交感神经张力而降低血压。
2.2.2 心血管保护作用     α ／ β受体阻滞剂的心血管作用包括： 降低血压、 减慢心率、 抑制心肌收缩、 减少儿茶酚胺心脏毒性、 改 善 心 肌 重 构、 控 制 心 律 失 常、 提 高心室颤动阈值、 预防猝死和降低心力衰竭患者死亡率等。

   α／β受体阻滞剂具有β受体和α １ 受体双重阻滞作用， 因此 能 部 分 抵 消 彼 此 的 不 良 反 应， 例 如 减 轻 因α １ 受体阻断所引起的反射性心动过速； 减少或消除由于β受 体 阻 断 而 导 致 的 外 周 血 管 收 缩 和 糖、 脂 代 谢异常。

３ α ／ β受体阻滞剂在高血压临床治疗中的地位
3.1  α ／ β受体阻滞剂的降压效果 α ／ β受体阻滞剂是有效的降压药物。目前已有多项临床研究证实， α ／ β受体阻滞剂与利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂的降压效果相似。

3.2  α ／ β 受 体 阻 滞 剂 在 特 殊 高 血 压 人 群 治 疗 中 的优势 与传统β Ｂ一样， α ／ β受体阻滞剂更适用于伴快速性心律失常、 冠状动脉性心脏病（ 冠心病） 、 慢性心力衰竭、 交感神经活性增高和高动力状态的高血压患者。

3.2.1 高血压合并心力衰竭     β Ｂ 可通过抑制交感神经过度激活， 改善心力衰竭患者的预后， 是心力衰竭治疗的基石药物， 因此尤其适用于伴心力衰竭的高血压患 者。

3.2.2  高血压合并冠心病     高血压造成心肌梗死人群归因危险度达１ ７．９％， ６０％～７０％冠心病患者有高血压。作为冠 心 病 的 基 础 用 药， β Ｂ 能 够 降 低 交 感神经活性， 抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统， 有效降压并减慢心率， 减少心肌耗氧量， 降低左心室负荷，阻止或 延 缓 心 室 重 构。 但 传 统 β Ｂ 不 仅 影 响 糖 脂 代谢， 还收缩末梢血管， 降低冠状动脉血流储备， 导致冠状动脉微循环血流灌注减少。α ／ β受体阻滞剂除具有传统β Ｂ优势外， 还具有扩血管作用， 可减少对冠状动脉微循环 的 影 响。

3.2.3 单纯舒张期高血压     单纯舒张期高血压在中青年人群中较常见， 常伴交感神经兴奋性增高。

3.2.4 高血 压 合 并 慢 性 肾 脏 病（ＣＫＤ） ５０％～７５％的 ＣＫＤ 患者合并高血压， 合理控制血压是 ＣＫＤ 治疗的最重要策略之一。交感神经激活能够促进 ＣＫＤ 患者肾脏功能 恶 化， 因 此β Ｂ在此类患者中的应用已得到广泛认同。除传统β Ｂ 的肾脏保护作用 外， α ／ β受 体 阻 滞 剂 在 降 低 血 压 和 肾 脏血 管 阻 力 的 同 时， 不 减 少 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过率。

3.2.5 高血压合并糖、 脂代谢异常     高血压人群的糖尿病患病率平均为１ ８％， ３０％～５０％的初诊糖尿病患者合并高血压。由于传统β Ｂ 可能加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状， 同时增加血清三酰甘油、 降低高密度脂蛋白胆固 醇 水 平， 因 此 多 国 指 南 均 不 推 荐 传 统 β Ｂ作为合并糖脂代谢异常高血压患者的初始降压用药。与传统β Ｂ不同， α ／ β受体阻滞剂能够增加胰岛素敏感性、 稳定血糖水平， 对脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响。

3.2.6 妊娠期高血压     拉贝洛尔能够直接扩张血管，降低血压， 且不影响胎盘和肾脏血流量， 还可促进胎肺成熟。合理剂量范围内， 一般无血压过低和反跳现象，同时不会像其他扩张血管药物那样引起明显的反射性心动过速。拉贝洛尔 是 目 前 唯 一 被 推 荐 用 于 妊 娠 高 血 压 的α ／ β受体阻滞剂。
3.2.7 高血压合并脑卒中     高血压是引起脑卒中的主要危险因素， 约７ ０％ 的脑卒中与血压升高有关。缺血性脑卒中患者中７ ０％伴有高血压， 而出血性脑卒中几乎１ ００％合并高血压。
3.2.8 高血压合并原发性震颤     原发性震颤也称特发性震颤， 是一种常见的运动障碍性疾病， 多见于年龄＞４ ０岁的中 老 年 人 群。普 萘 洛 尔 是 治 疗 原 发 性 震 颤的经典一线药物， 但因其易通过血脑屏障， 可能出现中枢神经系统不良反应（ 如头昏、 精神抑郁等） 导致应用受限。与普萘洛尔相比， 阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其４～５ 倍， 且相对不易通过血脑屏障， 较少产生 中枢神经系统 不 良 反 应。

４ α／β受体阻滞剂的临床应用
4.1 用药原则和方法      阿罗洛尔、 卡维地洛和拉贝洛尔对β受体和α １ 受体阻滞强度不一， 因此临床效果存在一定差异。加之不同患者对药物反应性不同， 用药需遵循个体化原则。一般从小剂量开始， 根据患者血压和心率反应以及耐受状况调整剂量。各种α／β受体阻滞剂用于降压治疗的使用方法和剂量建议如下表。

4.1.1 盐酸阿罗洛尔    口服起始剂量５～１０ｍｇ ／次，２次／ ｄ。可根据 患 者 年 龄、 心 率 和 心 功 能 状 况 等 适 当增减剂量。建议 老 年 患 者 可 从 每 次５ ｍｇ 起 始 用 药。血压控制不良或难治性高血压患者剂量可增至３０ｍｇ／ ｄ。
4.1.2 卡维地洛     常用起始剂量为１ ０～１２．５ｍｇ ／ ｄ，分２次口服， 可酌情增至２ ０～２５ｍｇ ／ ｄ。最 大 剂 量 不超过５ ０ｍｇ ／ ｄ， 分２次服用。
4.1.3 盐酸拉贝洛尔     用于妊娠期高血压， 口服５ ０～１５０ ｍｇ， ３～４ 次／ ｄ。 静 脉 注 射 初 始 剂 量 ２ ０ ｍｇ，１０ｍｉｎ后如 未 有 效 降 压 则 剂 量 加 倍， 单 次 最 大 剂 量８ ０ｍｇ， 直至血压控制。每日最大总剂量２ ２０ｍｇ。也可５０～１００ｍｇ稀释后静脉滴注。拉贝洛尔静脉制剂也可用于高血压急症、 高血压脑病、 手术后高血压及麻醉中控制血 压 等。用 法： 每 次５ ０～１００ｍｇ， １０％ 葡萄糖注射液稀释至２ ０～４０ｍＬ， 于１０ｍｉｎ内缓慢静脉推注， 疗效欠佳可于１ ５ｍｉｎ后重复注射， 或以１～４ｍ ｇ／ｍ ｉｎ速度静脉滴注。２ ４ｈ总量不超过３ ００ｍｇ。
4.1.4  α ／ β受体阻 滞 剂 的 联 合 应 用    根 据 目 前 指 南推荐， α ／ β受体 阻 滞 剂 通 常 与 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 联合， 也可与噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合。常 作 为＞３ 种 药联合降压方案的组成部分用于难治性高血压。
4.2 禁忌证     α ／ β受 体 阻 滞 剂 禁 用 于 无 起 搏 保 护 的各种严重缓慢性心律失常、 失代偿性心力衰竭、 心源性休克、 糖尿病酮症、 代谢性酸中毒、 支气管哮喘和未治疗的嗜铬细胞瘤等患者。盐酸阿罗洛尔禁用于妊娠或可能妊娠女性； 卡维地洛的妊娠安全性研究尚不充分。拉贝洛尔静脉制剂禁用于支气管哮喘患者。运动员慎用此类药物。

4.3 不良反应    α／β受体阻滞剂的不良反应较少见，主要有头晕、 直立性低血压、 心动过缓、 倦怠乏力、 肢端发冷和胃肠道反应等。
4.4 注意事项     用药初期、使用较大剂量时或与利尿剂联用时需注意直立性低血压， 尤其是老年患者， 需警惕血压过度下降和严重心动过缓。α ／ β受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤患者时， 应在首先使用了α １ 受体阻滞剂后再应用， 以免α ／ β受体阻滞剂的β受体 阻 滞 作 用 导致血压一 过 性 增 高。长 期 应 用 此 类 药 物 不 宜 骤 然 停药， 如需停用应在１～２周内逐渐减量。与降糖药合用时可能增强降血糖作用， 与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用。与洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用。卡维地洛与环孢素合用时可增加环孢素血谷浓度， 需密切监测血环孢素浓度， 适当调整环孢素剂量。拉贝洛尔静脉制剂给药期间应保持仰卧位， 用药后需平卧３ｈ。
   常用α／β受体阻滞剂的用法用量、 禁 忌 证 及 主 要不良反应见表２