使用口罩可以保护患者免受所有呼吸道病毒感染

美国公共卫生紧急状态的结束是新型冠状病毒疫情进程中一个富有象征意义的里程碑。在疫情最严重的时候，这种病毒在世界范围内杀死了数百万人，颠覆了生活，从根本上改变了医疗保健。卫生保健领域最明显的变化之一是引入了普遍使用口罩，这是一项旨在通过对卫生保健机构中的每个人实施源头控制和暴露防护来减少新型冠状病毒病毒在卫生保健机构中传播的措施。然而，随着公共卫生紧急状态的结束，美国的许多卫生保健中心现在停止了普遍的使用口罩，并恢复到仅在有限的情况下要求使用口罩(例如，当卫生保健工作者正在护理具有潜在传染性呼吸道感染的患者时)。

停止卫生保健范围之外的使用口罩是可以理解的。通过接种疫苗和感染获得的免疫力，加上快速诊断和有效治疗的普遍存在，大大降低了与新型冠状病毒相关的发病率和死亡率。大多数新型冠状病毒感染现在并不比流感和其他呼吸道病毒引起的感染更麻烦，大多数人长期以来一直忍受着这种感染，没有感到必须掩盖。

然而，有两个原因，为什么这种框架限制了卫生保健机构的应用。首先，住院患者不同于非住院人群。根据定义，医院聚集了社会中处于高度弱势的一些最弱势的人(即，当他们患有急性疾病时)。针对新型冠状病毒的疫苗和治疗方法降低了大多数人群与新型冠状病毒感染相关的发病率和死亡率，但仍有一些重要的亚群体继续面临严重疾病和死亡的高风险，包括老年人、免疫功能低下的人群以及患有严重并存疾病(如慢性肺病或心脏病)的人群。这些群体的成员在任何给定时间都构成住院患者的大部分；他们中的许多人也经常去门诊医疗机构。

第二，由除新型冠状病毒病毒以外的呼吸道病毒引起的院内感染是常见的，并且没有得到足够的重视，因为这些病毒可能对易感患者的健康产生不利影响。流感、呼吸道合胞病毒(RSV)、人类偏肺病毒、副流感病毒和其他呼吸道病毒的医院内传播和病例聚集令人惊讶地频繁发生。五分之一或更多的医院获得性肺炎病例可能是由病毒而不是细菌引起的。此外，与呼吸道病毒相关的发病率不仅限于肺炎。病毒还可以通过恶化患者的潜在病情造成实质性伤害。急性呼吸道病毒感染是阻塞性肺疾病发作、心力衰竭加重、心律失常、缺血性事件、神经系统事件和死亡的公认触发因素。在美国，仅流感就与每年高达50，000例死亡相关。相反，旨在减轻流感相关危害的措施，如疫苗接种，与高危患者缺血事件、心律失常、心力衰竭恶化和死亡的发生率降低相关。

从这些问题的角度来看，卫生保健机构中的使用口罩仍然是有意义的。口罩减少了已确诊和未确诊感染者的呼吸道病毒传播。新型冠状病毒病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和其他呼吸道病毒可以引起轻微和无症状的感染，因此工作人员或游客可能没有意识到他们被感染了，但是无症状和症状前的人仍然具有传染性，并将感染传播给患者。此外，尽管卫生保健系统领导人一再要求有症状的工作人员留在家中，“出勤主义”(尽管感觉不舒服但仍来上班)仍然很普遍。即使在疫情最严重的时候，一些卫生保健系统报告说，50%被诊断患有新型冠状病毒的工作人员在有症状的情况下工作。疫情之前和期间的研究表明，卫生保健工作者进行使用口罩可以减少约60%的院内呼吸道病毒感染。

我们承认，在卫生保健工作者中存在广泛的掩盖疲劳，许多工作者热衷于回到流行前的做法，口罩可能会不舒服或损害交流。我们认为解决方案是明智地应用使用口罩要求，将它们与社区中的病毒传播水平、工作人员在特定时间从事的活动以及个体患者患严重疾病的风险联系起来。

医院获得性呼吸道病毒感染的发病率与呼吸道病毒在社区中的传播密切相关。社区中病毒感染的发生率越高，卫生保健工作者、来访者或患者被感染并将感染传播给患者的机会就越大。因此，卫生保健机构可以考虑根据社区传播水平调整使用口罩政策。美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)提出了医院可以用来触发使用口罩要求的监测指标，如流感样疾病的发病率或流感、呼吸道合胞病毒和新冠肺炎病毒的急诊就诊率。或者，医疗机构可能会发现，在一年中呼吸道病毒活动历来较高的特定月份，计划要求进行使用口罩更为直接。这种方法不会覆盖呼吸道病毒传播的所有时期，但它可能是一种合理的妥协，在风险最高时增加对患者的保护，在风险较低时最小化对卫生保健工作者的压力。与根据社区传播率何时超过特定阈值而在每年不同时间触发使用口罩的方法相比，要求在每年特定月份进行使用口罩的策略还涉及更简单的通信和设施规划。

同样，卫生保健中心不需要要求机构中的每个人在所有情况下都戴口罩。考虑到保护患者免受医院感染的道德要求，工作人员和访客在看望患者时戴口罩是最重要的。强迫工作人员在病人护理之外戴口罩的依据较少，因为大多数人在不工作时不再戴口罩，因此持续暴露于呼吸道病毒，而不管机构的口罩政策如何。允许工作人员选择放弃使用口罩患者互动之外的内容，将再次在保护患者和尽量减少对工作人员的影响之间取得平衡。

如果卫生保健机构选择将使用口罩要求与社区传播率联系起来，我们认为他们仍应要求全年使用口罩涉及呼吸道病毒感染预后不良风险特别高的患者的临床相互作用。这些患者包括深度免疫抑制的患者，如正在接受造血干细胞移植、抗CD20药物治疗或心脏或肺移植的患者。尽管当社区传播率较低时，这些患者感染的风险也较低，但他们的风险从未降至零，因为一些呼吸道病毒常年传播。在该人群中，呼吸道病毒感染导致严重疾病的风险如此之高，以至于即使这种感染的绝对风险很低，也需要采取保护措施。同样，应建议这些患者在高风险情况下全年佩戴口罩。

在过去的3年里，医疗和公共卫生团体已经对与呼吸道病毒、医院内传播和保护患者的措施相关的发病率有了大量的了解。的确，新型冠状病毒疫情的社会已经达到了一个转折点，非常合理地允许我们放弃在卫生保健设施以外的地方进行普遍使用口罩，甚至在社区传播率较低的时期在这些设施中进行使用口罩。然而，我们认为，忽视新型冠状病毒病毒继续对一些患者构成的威胁，或者不认识到许多其他呼吸道病毒也构成类似的威胁，将是一个错误。卫生保健机构可以重新设想防护政策，保护患者免受各种医院呼吸道病毒感染，而不是放弃普遍的防护措施，在病毒活性升高时使用防护措施保护所有患者免受所有病毒的感染，并全年保护最脆弱的患者。

Klompas M, Baker MA, Rhee C, Baden LR. Strategic Masking to Protect Patients from All Respiratory Viral Infections. N Engl J Med. 2023 Jul 6;389(1):4-6. doi: 10.1056/NEJMp2306223. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37314330.