印度学龄儿童暴露前预防以避免狂犬病死亡的成本效益分析

Abhishek Royal

在印度，儿童占狂犬病死亡总人数的一半。为了在印度有效实施暴露前预防(PrEP )，需要探索最先进的狂犬病死亡率避免策略。这项研究报告了对印度学龄儿童预防狂犬病的各种预防和暴露后预防(PEP)策略的经济评估。已经为5-15岁年龄组的儿童开发了一个决策树模型，以评估各种PrEP + PEP和仅PEP方案。选择在第0天和第7天施用的2位点皮内方案作为干预[准备(I)]。ICER是从准社会和准卫生系统的角度计算的，用于基础病例分析、单向敏感性和每个方案的情景分析。2020年，实施PrEP (I)后，每百万人口避免的残疾调整寿命年增量在451至85，069之间。据报道，从准社会角度看，与PEP方案相比，ICER在384-352美元/DALY的范围内(非显性)。据报道，从准社会和准卫生系统的角度来看，与PEP方案相比，PrEP (I)具有“非常高的成本效益”，可降低高达89.9%的死亡率。这项研究的结论是，PrEP (I)方案是一种节省成本和挽救生命的策略，可以避免印度学龄儿童因狂犬病而痛苦地死亡。

关键词:

成本效率; 印度; 狂犬病; 学龄儿童; 公共卫生; 儿童健康

介绍

狂犬病是一种由狂犬病病毒感染引起的人畜共患病。病原体是RNA病毒，感染会导致致命的脑炎。最早有效的狂犬病疫苗是由Louis Pasteur于1885年开发的，目前的疫苗在暴露于潜在的狂犬病动物咬伤之前或之后给予时非常有效，并且伴随着最小的局部副作用。因此，该疾病可以通过在动物咬伤后及时给予暴露后预防药物(PEP)来预防。预防狂犬病的有效策略还包括对高风险个体进行暴露前预防(PrEP )，包括兽医保健工作者、森林居民、动物饲养员、儿童和处于风险中的成人。

这是印度的一个地方病和主要公共卫生问题。在印度，每年因狂犬病导致的人类死亡估计约为20，000人，犬咬伤的年发生率估计为1.7%(每年1，750万人)。因此，印度每年约占全球狂犬病负担的三分之一。这种疾病主要影响社会经济地位低下的人和该国5-15岁年龄组的儿童[4].在印度进行的一项关于犬传播狂犬病的系统综述报告称，15岁以下儿童中大多数被犬咬伤(> 60%)是7-12岁年龄组的儿童经历的。此外，儿童(< 15岁)更容易(58%)遭遇2-4次创伤。这可能与它们较矮的身材和吓走犬的力量较小有关，并可能导致大面积咬伤，需要手术干预，从而导致与咬伤及其治疗相关的较高发病率和疼痛。

与施用狂犬病免疫球蛋白(RIG)、延长PEP疫苗接种剂量和有限的RIG可获得性相关的高成本已被确定为完全PEP覆盖率低的关键原因，最终导致大量死亡。此外，RIG渗入伤口是非常疼痛的，特别是如果伤口在敏感部位，如儿童常见的脸和手。

PrEP在拯救印度数千名儿童免于痛苦的狂犬病死亡和减少DALYs(残疾调整寿命年)方面具有巨大潜力。该研究是一项成本效益分析，旨在了解各种PrEP + PEP和PEP only策略的成本、成本效益和利用情况，以避免印度学龄儿童狂犬病死亡。

讨论

2017年发表在《世卫组织公报》上的一项系统综述报告称，PrEP在延迟或无法使用PEP和RIG以及暴露风险高且暴露机会不被注意的环境中可能是有益的(例如在幼儿中)。儿童咬伤通常不被报告和识别，因此，在印度，30–60%的已报告狂犬病死亡发生在15岁以下的儿童中。因此，PrEP可能是印度学龄儿童避免狂犬病死亡的有益策略。

据报道，从准社会和准卫生系统的角度来看，PrEP (I)策略在印度5-15岁年龄组儿童中比所有IM和ID PEP策略更具成本效益。从队列的两个角度来看，该策略并没有比IM PrEP策略更具成本效益的报道。尽管有报道称PrEP (I)策略比PEP策略具有更高的增量成本和非显性ICER，但该策略已被证明非常具有成本效益，因为PEP策略导致大量儿童过早死亡，导致残疾调整生命年较高。PEP策略中的这些死亡可归因于咬伤受害者缺乏进入ARV的途径，特别是在农村地区，以及以前未接种疫苗的儿童在III类暴露中缺乏负担得起的RIG。世卫组织APCRI年调查还报告了印度PEP ERIG经常短缺和缺货的问题。特别是儿童，更容易在敏感区域(包括头部和颈部)受到严重的III类咬伤，并且在III类暴露中，如果没有及时给予完整的PEP和RIG，更容易死亡。因此，在PEP上实施PrEP策略可能是一种可行且具有成本效益的解决方案，以避免印度学龄儿童中的狂犬病死亡。

关于包括1周或1天准备方案的加速或较短准备方案的初步研究表明，其成本效益优于延长方案。世卫组织还建议在咬伤发生率超过5%的环境中实施PrEP策略。最近的一项研究报告了在印度动物咬伤流行率超过5%的地区为无家可归的街头儿童进行PrEP的可行性。然而，目前的研究报道了较短的PrEP方案(PrEP (I))相对于PEP方案的成本效益，在5-15岁年龄组的儿童中，咬伤发生率分别为4.4%。

在学生中开展的PrEP示范项目报告说，在菲律宾的研究地区，没有儿童因狂犬病死亡。据报道，制剂(I)在本研究中具有成本效益。此外，该策略已被许多儿童研究人员所提倡。因此，在学龄儿童中实施该策略可以是避免这些儿童中狂犬病死亡的有效策略。如果能够通过学校教育计划实施，该战略将更具成本效益，因为它将减少各种直接的非医疗和间接成本，以及运营成本。

限制

关于印度的动物咬伤和狂犬病，缺乏具有全国代表性的、特定年龄的数据。因此，数据输入是从当地和区域的社区研究中提取的。由于缺乏文献，有各种各样的假设。然而，数据输入是从具有密切代表性的研究中提取的，并经过了实地专家的验证。

这项研究也没有考虑到战略实施中的区域差异和挑战。供应链管理的运营成本也没有包括在成本估算中。成本效益分析是在实施的第一年进行的，统计周期不包括ARV给予的最大保护(至少20年)。在一年的分析中，只有一次咬伤事件被认为是咬伤受害者。该研究没有提及各州狂犬病控制的卫生预算、后勤和资源采购的差异。

结论

较短的准备方案与印度学龄儿童因狂犬病导致的死亡和残疾调整寿命显著降低相关。该研究报告称，在避免印度儿童因狂犬病而死亡方面，较短的PrEP方案比PEP方案更具成本效益。在动物咬伤高发区和暴露后PEP服务可及性较低的地区，有必要进行PrEP的可行性和可接受性研究。还需要在森林茂密的农村、部落和丘陵地区进行这些示范研究。初级研究可以在初级环境中进行，以提取实时环境中较短方案的成本效益研究的数据。

Royal A, John D, Bharti O, Tanwar R, Bhagat DK, Padmawati RS, Chaudhary V, Umapathi R, Bhadola P, Utarini A. A Cost-Effectiveness Analysis of Pre-Exposure Prophylaxis to Avert Rabies Deaths in School-Aged Children in India. Vaccines (Basel). 2022 Dec 30;11(1):88. doi: 10.3390/vaccines11010088. PMID: 36679933; PMCID: PMC9866950.