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为什么不相信医生？
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为什么不相信医生？
健康时报记者 赵安平
“家属拒绝签字致孕妇母子双亡事件”引发了一场关于法律、道德、贫困、保障、信任等焦点或重大根本性问题的大讨论。12月6日下午。清华大学法学院卫生法研究中心联合健康时报、《法制与新闻》杂志社举办了“家属拒绝签字致孕妇母子双亡事件”专题研讨会。来自清华大学、中国政法大学、中国航空航天大学、北京大学医学部的法学专家围绕这一不幸事件引发的深层问题，进行了深入的探讨。
肖志军语：“没积蓄，全花光了。”
建立政府主导的救命机制
政法大学教授卓小勤说，这个不幸的孕妇死在了大家的面前，才引起这么大的反响。大家接受不了。事实上，由于费用问题放弃治疗的患者，每天都在发生。只不过这些患者没有死在我们的面前，死在了家里。
大家都知道患者突发脑梗塞，有效抢救时间是3小时。西安一家大医院的神经外科主任告诉记者，他们的脑血管意外抢救中心，有三分之一及时赶到的患者，家属因费用问题放弃了治疗。
中国卫生法学会副秘书长、清华大学法学院副教授申卫星说，当肖志军成为千夫所指的“罪人”的时候，城市的白领们不知想没想过：如果你们的医保被撤销，你们夫妇双双下岗，你们三天只能吃一顿饭的时候，有少人对自己的妻子会比肖志军强？
卓小勤说，这件事情从法律方面讲，是一个极端的例子，它所折射出的是对待低收入人群尤其是流动人口，如何尽快建立医疗保障体系，首先要修改《母婴保健法》，确保孕妇围产期的保健。李丽云是处在社会最底层的穷人，两三天只能吃一顿饭，一碗面两个人分着吃。她从怀孕起就没有做过孕检，也就是围产期保健。她是流动人口。对贫困人口，政府应该承担更多的责任，有义务为他们提供免费的或低廉的产前检查。流动人口中的妇女，有怀孕的权利，有当妈妈的权利。
肖志军语：不签手术同意书，是不敢承担责任。
手术同意书不是生死状
申卫星说，这个事件的焦点在于“不签字能否动手术？”。实际上，于公众对这一纸同意书有不少的误解。不少人认为手术同意书就是生死状，只要签了，医院和医生就没有责任了，一切后果有患者和家属承担。这是医院为了免除自己的责任所做的。
申卫星说，医生从事医疗行为，小到注射、拔牙，大到心脏手术、器官移植，在法律上都造成了对他人的权利尤其是身体权的侵害。试想一下，你如果那一把刀随便划别人的肚子，肯定是杀人罪。所以医生给病人动手术，开颅、开腹这些行为，只有在取得患者同意后才能阻却违法。
同时，如果没有医师对医疗行为的详细说明，一般情况下患者难以了解其对身体的利弊，也就无法做出对自己最有利的选择。这就要求医生向患者充分告知病情、措施和风险，告知的时候不能只讲专业术语，要让患者听明白，要让患者自主决定是否进行该项医疗行为。知情同意是一项重要的基本人权。
手术同意书包含两个方面的内容：一为对手术的同意，这是对知情同意权的行使。可以起到对医生违法阻却的作用。第二个方面的内容就是对手术不可避免的风险的预先免责。这种免责，是建立在医生是否按照医疗行为规范实施治疗基础上的。
如果医生严格按照医疗行为规范治疗，患者发生不可避免的未知的意外，导致出现不良后果。这属于不可避免的医疗风险，医生是可以免责的。
有的手术同意书上印有“后果自负”之类的免责条款，这个条款免除了医方的基本义务，是没有效力的。
申卫星说，患者签署手术同意书，不意味着医生就可以放开手脚随便干了。大家不要把手术同意书当成医院推卸责任的保护伞。对显失公平的甚至是与法违背的条款，法律是不保护的。
北京航空航天大学法学博士、副教授任自力，被公派到美国纽约留学时，每个月国家给他提供1200美元的费用，相当于纽约的低保收入线。他妻子在美国怀孕后，如果去医院做孕检，一次要1000多美元，根本做不起。幸好，纽约有相关的福利政策，不分国籍和身份，对低于最低收入线的人实施免费的治疗。
任自力带着妻子去医院孕检的时候，首先看到的是贴在墙上的患者的权利法案，明确告知患者：如果你受到侵害的话，你可以采取什么样的手段维护自己的合法权益。
任自力回国后，妻子在中国生产，打无痛针时，医院要求 签署同意书，上面的条文看完后，任自力说他心惊胆颤，有一种九死一生的感觉，感到很不舒服。他说，在知情同意书上应该写上患者的权益。
北京市卫生局：患者家属不签字，不得进行手术
患者家属不签字咋办？
李丽云处在生命垂危的地步，腹中的孩子岌岌可危，但是她的“丈夫”肖志军，迟迟不在剖腹产手术同意书上签字。医院做不通工作，请示上级主管部门，答复是：患者家属不签字，不得进行手术。
事件最终结果是：一尸两命。李丽云母子双亡。
一边是制度，一边是生命。制度与生命发生碰撞的时候，该选择哪一个呢？
国务院《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并且应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的比准后实施。
与会专家指出这个条文存在的漏洞：所谓关系人指的是把患者送到医院来的人，如学校的老师，好心的路人，还有车祸的肇事者。但是，车祸的肇事者作为关系人怎么能做出对受害者的有利的选择呢？
另外，条文中的“特殊情况”又指的是什么呢？
清华大学人文学院哲学系教授、博导肖薇接受健康时报记者采访时说，现在不少医院都有伦理委员会，但是这个机构目前主要做的事情是医院开展临床药物试验的时候，给接受试验的志愿者进行知情同意的工作。
肖薇认为，应该加强医院伦理委员会的职能。这个委员会由医生、法律工作者、群众代表几部分人组成，形成一个成员库。当遇到诸如患者本人无自主意识或者是未成年人，而家属做出的选择明显对患者不利，可能对患者造成重大损伤乃至生命危险的时候，这个伦理委员会应该发挥作用，在法律授权下做出抉择。不管最后的结果如何，这种抉择受法律的保护。
肖志军语：我不懂医，也不相信医生。他们按我老婆的肚子，还把她的衣服都脱了。她只是感冒了，有点咳嗽，吃点药就好了。
看病为啥找熟人？
他身着白衣的时候我不信
他拿手术刀的时候我不得不信
他翻开帐单的时候我睁大眼睛我不信
他让我付钱的时候我口喊冤枉不得不信
这个世界真的很奇怪
你不知相信谁却还是相信了他
你什么都不相信却又不得不相信
你相信他了却不相信自己了
这是网上一首“病人写给医院的诗”。
清华大学人文学院硕士研究生刘文俊把这首诗引入了她的毕业论文《关于医疗纠纷成因的社会学研究》中。为完成这篇这篇洋洋6万言的论文，刘文俊深入到医院、病房里，用了半年的时间，做了大量的调查研究。并对近十多年来有关医疗纠纷的海量数据进行了分析汇总。刘文俊深入分析研究了医患关系的一个核心内容——信任问题。
接受健康时报记者专访的时候，刘文俊提起这首诗的时候说：“这满眼的‘信任’、‘不信任’、‘不得不信任’，非常传神地刻画出目前医疗领域的信任问题。患者相信的是医院即使黑也还是要去的；不相信的是高昂的药费和白衣天使的形象；不得不信的是医生拿着手术刀时的权威；怀疑的则是这个世界——社会。”
刘文俊引用社会学者郑也夫的观点说，社会的信任产生于熟悉，在熟悉的基础上建立起人格信任。随着社会生活从熟悉走向陌生，人类逐渐建立起系统信任——货币和专家系统。人格信任和系统信任相辅相成，支撑着社会生活的展开。
同陌生人建立信任，是人类社会信任史上的高级阶段。陌生人之间的信任，就是我们所说的以货币和专家为代表的系统信任。
记者作为跑卫生口的，认识不少医生专家，在工作之余，帮助山西老家的亲朋好友求医问药几乎成了每周都有的必修课。看病时候找熟人，也成了一种惯常的举动。这种举动的深层原因是什么呢？
刘文俊认为，看病找熟人，一方面说明了中国信任系统的建立还不完善，另一方面，深刻说明医院医生的信任度被打了很大的折扣。医院和医生是最典型的专家信任系统，医生和病人之间的不信任，破坏的更是这个职业经过近百年以来在中国建立的医德体系。看病找熟人的本质，是信任系统的倒退。这是一个很危险的信号。
一位从事了40年医疗工作的大夫满怀深情地回忆那个美好的时代——医院是国家全额拨款，医生都是受过正规教育的国家干部，医生的收入在全社会属于比较高的等级，医生体现自己价值的主要管道是：救死扶伤，实行革命的人道主义。他的收入与看病费用的高低是脱钩的。那时候，探讨病例尤其是误诊需要的是道德勇气而不会有法律风险。
对患者来说，他到医院是享受国家授予的福利待遇来了，他没必要与医生进行私人间的纯物质利益交换。这一时期，医院与利润是脱钩的，不需要服从利润最大化原则。医生可以投入大量的精力在医术上下功夫钻研，患者也感受到平等和被关怀。
刘文俊说，从1985年国务院发布《关于卫生改革若干政策问题的报告》算起，已经22年了，医改的主要出发点之一是为财政减轻负担。改革的主要特征从宏观上看是市场机制的引入，从微观上看，是对国有企业改革模式的模仿，让公立医院像企业那样自负盈亏，自我发展，其改革的兴奋点也集中在创收、经营、产权、改制上。
医院追求利润最大化的指导思想，影响了医疗事业的公平性和社会功能。这恰恰是改革的“未预结局”。医院变成了企业，经营的是人的生命和健康。
刘文俊说，当医院变成一个经营性质的企业的时候，患者的身份也就由享受国家福利待遇的公民而为消费者。不同的是这个消费行为消费主体是两个——掏腰包的患者和决定掏多少的医生。医患矛盾的爆发，有作为消费者是上帝的挑剔心理，还有就是缺乏专业知识所处劣势地位带来的胆怯。
原先，在很多医院的大门口挂着白求恩的画像，患者看到这个画像，心里暖暖的，医院这么做是为了满足患者疾病能被治好的期待。现在，在哪一家医院还能看到白求恩的画像呢？现在在医院最牛的医生是医术高医德医风好的还是创收能力强的？
“为人民服务”这个提了几十年的口号，已被“以病人为中心、以质量为中心、提供全程优质服务”这些明显的商业服务口号所替代。
在中国，医院不仅仅是看病的机构，还承担着伦理、道德、法律的职能。伦理和道德的事情，本来就充满着争议和纠纷。支撑医生的，不仅仅是高明的医术，还有患者的信任，和对医生道德的期盼。医院的文化是一种道德感很强的文化，在市场上被骗，下次可以不去，但是医院形象倒塌的时候，激起的是对整个社会信任系统的信任危机。
刘文俊认为，医患信任度下降的根本原因是患者变成消费者，消费者的基本心态是：投入产出成正比。哈尔滨天价医疗案里面，患者的儿子说：花了500万，怎么人还没了呢？一位医生则说：是不是你花了一个亿就一定能保证自己长生不老呢？这反映了患者预期过高的问题。
刘文俊认为，如果让医院逐利，代价就是信任度的下降。商业活动中，为了利益最大化，使些手段招数可以理解，所谓“商场如战场”。但是，医院专家系统的权威性和公正性，正是来源于商业利益的淡漠，病人之所以相信医院是公平的，是因为医院是置身交易之外的。
刘文俊认为，让医院回归公益属性是建立医患信任的基础。党的十七大提出的“人人享有基本保障”的精神，让大家看到了医患重建信任的曙光。
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