【摘要】  登革热是全球范围内重要的公共卫生问题,其发生具有突然性、传播迅速、发病率高的特点，极容易在没有任何防备的情况下发生大规模的爆发、流行，演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病。1978年以来，我国南方一些省份几乎每年均发生不同程度的爆发、流行,而且登革热的重要传播媒介白蚊伊蚊在我国多数地区分布广泛,因此,登革热的防制将成为今后相当长时间内的重大公共卫生问题.为了防止该病的地方性流行趋势和流行范围的不断扩大, 建立登革热预警系统和指标体系十分重要,本文将对登革热的预警指标体系作一简要探讨, 为登革热的防制提供理论依据。

【关键词】  登革出血热; 人群监测

　　　　登革热(dengue fever,DF)和登革出血热(dengue hemorrhagic fever,DHF)是由登革病毒(dengue virus,DEN)引起的，主要通过埃及伊蚊和白蚊伊蚊传播的急性虫媒传染病。据估计, 全球约有25亿人受到登革病毒感染的威胁，每年发生登革病毒感染患者超过1亿人，并且有50万人发展成为登革出血热或登革休克综合征，造成大约25 000人死亡。随着全球气候变暖，城市化不断扩大，人口快速增长，国际旅游增多，垃圾处理不当，登革热的肆虐区域将不断扩大，发病率不断升高。而且登革热的发生具有突然性、传播迅速、发病率高的特点，极容易在没有任何防备的情况下发生大规模的爆发、流行，演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病。由于我国自1978年以来多次发生登革热的爆发、流行,白纹伊蚊又在我国多数地区广泛存在，登革热的防制已经成为我国今后相当长时间内的重大公共卫生问题，因此，探讨和建立登革热预警指标体系,进而早期采取预防控制措施,对防止该病的地方性流行趋势和流行范围的不断扩大起着十分重要的作用。目前,登革热预警指标的筛选主要应该包括以下几个方面。

　　1  气象因素监测的预警指标
   
　　气象因素对虫媒传染病和人类健康的影响逐渐开始受到重视［1～4］。登革热作为一种重要的虫媒传染病,气象因素的变化对其发生具有重要影响。白纹伊蚊和埃及伊蚊的种群、密度和生活习性与温度、湿度、光照和降水量等气候因素密切相关, 一般登革热的发生常紧随着伊蚊密度的增加而暴发流行, 两者的季节消长基本一致, 而伊蚊密度的消长又落后于气象因素大约一个月左右［4］。因此,可以通过研究气象参数与蚊虫密度、登革热发病水平之间的关系,并运用相应的统计学分析方法提出相应的气象因素的预警指标。

　　2  蚊媒监测的预警指标

　　2.1  伊蚊的孳生习性发生异常改变 

　　登革热主要通过伊蚊进行传播，而伊蚊的孳生场所除受气象因素影响外,也可以因兴修水利、修建公路等而影响其孳生地类型,伊蚊孳生习性的改变可以使登革热的数量骤增或骤减,引起登革热的扩散或者降低。白纹伊蚊作为一种半家栖型的蚊种,喜欢孳生于住宅附近的户外雨水积水容器中;而埃及伊蚊是家栖型的蚊种,喜欢孳生于住宅内盛水用具中。如果白纹伊蚊改变生态习性孳生于户内,便会增加了接近人体吸血的机会,同时也增加了传播登革病毒的机会。例如，1996～1998年广东省对广州、番禹、潮州、乐昌四个登革热流行地区的调查中就发现白纹伊蚊跟埃及伊蚊一样,有户内孳生的习性,并且确定了其与登革热传播的密切关系［5］。因此，掌握埃及伊蚊和白纹伊蚊的孳生习性规律,早期发现蚊媒孳生习性的异常改变,进而在一定范围内采取消除和改造孳生地的措施,对登革热的防制具有重要意义。

　　2.2 伊蚊的地理分布范围的扩大和种群的异常变动

　　一个地区往往存在多种蚊虫媒介,而且种群之间存在不断的竞争。埃及伊蚊和白纹伊蚊种群的波动对登革热的发生有重要的影响。近年来,随着国际旅游和航运事业的快速发展,蚊媒传染病在国际间传播流行的危险性急剧增加。1985年,美国得克萨斯州首次发现了白纹伊蚊,经调查来自亚太地区经集装箱转运至美国的旧轮胎是将白纹伊蚊传入美国的主要工具，由于当时未引起足够的重视，在以后的短短的12 a间,白纹伊蚊迅速扩张到美国25个州的678个村庄［6，7］，对美国本土登革热大流行构成巨大的潜在威胁。到了20世纪90年代末期,白纹伊蚊已经扩散到巴西、多米尼亚共和国、危地马拉、墨西哥、古巴、玻利维亚、萨尔瓦多和哥伦比亚,并且仍在继续扩散［8］。因此,在日常的蚊媒监测中,发现伊蚊的地理分布和种群动态发生异常变动或者发现新的传播媒介,可以作为登革热爆发、流行的早期预警指标。

　　2.3  伊蚊媒介的密度达到或超过发生爆发、流行的阈值

　　登革热的爆发、流行与蚊虫的密度息息相关。目前,伊蚊幼虫密度监测的指标主要包括布雷图指数、房屋指数、容器指数,在这3个指数中,由于布雷图指数包括了住户和容器两方面的内容,因此常作为幼虫检测的重点。根据国内对白纹伊蚊为媒介的登革热防制研究中，普遍认为其幼虫容器密度阈值:HI≥35%，CI≥20%，BI≥20的地区对登革热传播有高度危险性，而Hl≤4%，CI≤3%，BI≤5则认为基本可以控制登革热的发生［9，10］。也有人建议以BI作为单因素指标，则控制在小于3作为不足为害的密度水平［11］。成蚊数量监测主要用帐诱指数、房屋成蚊指数和刺叮指数等，其中房屋成蚊指数参考价值较大，反映出成蚊的绝对数。新加坡以埃及伊蚊为媒介的登革热防制中，媒介成蚊密度值定为0.2雌蚊／房屋为引起登革热传播最低的密度值［12］。但由于成蚊调查的难度较大，受影响的因素多，因而多数以媒介伊蚊的幼虫密度为内容进行调查。到目前为止没有一种安全有效的疫苗可供使用,因此,预防和控制登革热发生和流行的主要措施是防蚊和灭蚊。在蚊媒密度较高的地区,应该坚持于登革热流行前期、流行期进行住屋内外积水容器蚊幼和成蚊密度进行调查,发现蚊虫密度超过流行的阈值,要及时灭蚊和杀蚊,把蚊媒的密度降低到不足为害的程度。

　　2.4  伊蚊携带登革病毒 

　　埃及伊蚊和白纹伊蚊是登革病毒的主要传播媒介,也是登革病毒的自然宿主,埃及伊蚊和白纹伊蚊是否携带病毒以及带毒情况与登革热的爆发、流行有密切关系。在发生登革热流行的地区,自然界中可能存在登革病毒的贮存宿主,埃及伊蚊和白纹伊蚊在吸食贮存宿主含有登革病毒的血液以后,病毒在蚊体内增殖,经过8～10 d的内潜伏期,感染蚊再经过叮咬吸血,可以将登革病毒传播给健康人群。埃及伊蚊和白纹伊蚊在受到感染以后,也可以终身携带和传播病毒,并可以经卵传递给后代，因此对登革热的流行区的伊蚊的带毒情况进行监测颇有必要。在容易发生登革热流行的季节,如果从捕获的伊蚊蚊体内分离到登革病毒,表明当地存在登革热爆发、流行的危险,并且蚊虫的带毒率和带毒指数越高,发生登革热的危险性就越大。因此,掌握埃及伊蚊和白纹伊蚊是否携带登革病毒和登革病毒携带率的变化情况至关重要。

　　3  实验室监测的预警指标

　　3.1  血清型别的异常改变

　　登革热有4个血清型:即DEN?1、DEN?2、DEN3、DEN?4。当患者感染某一型别的登革热后产生抗体能与所有四型的登革热起交叉反应,并通过依赖抗体增强感染的免疫反应过程导致弥漫性血管内凝血、出血、休克等一系列病理过程。不同血清型的病毒在一个地区的交替流行,大大增加了登革出血热和登革休克综合症发生的机率。1993年，美国疾病预防控制中心和泛美卫生组织发展了一项关于应对DEN?3重新引入的紧急计划，因为他们从尼加拉瓜的一次登革热的流行中分离到了DEN?3，这种病毒与引起斯里兰卡和印度的登革出血热的病毒很相近，当时DEN?3在美洲地区已经有16 a没有出现过，这项计划被告知每一个应该做好准备并执行该项计划的成员国。紧接着于1994年4月，泛美卫生组织发出了一个关于DEN?3重新引入到该地区的警告，但是这些国家几乎没有做出任何反应，结果一种高流行潜势的DEN?3病毒株引入到这一地区，并且在1995年很快席卷了整个中美洲和墨西哥，引起了登革热和登革出血热的大流行［13］。另外,东南亚的一些国家曾经报道一次流行中出现几种血清型别病毒混合感染的情况,1993年我国广东佛山首次发现DEN?2和DEN?4混合感染的患者。到目前为止,海南省主要流行的是DEN?2和DEN?3,而广东省主要流行的是DEN?1和DEN?4,因此,有必要加强登革热血清型的监测,出现新的血清型别或者流行中出现几种血清型别的混合感染应该引起高度重视,防止血清型别的异常改变引起严重的登革热疫情。

　　3.2  人群血清抗体水平的异常变动

　　由于我国不是登革热的地方性流行区,因此大多数人群对登革热缺乏免疫力。人群对登革病毒普遍易感,当登革热初次爆发时,可以使大量人群发病。在经历过登革热流行的地区,人群中会产生相应的抗体水平，但人群对同型登革病毒的免疫力一般只能持续1～4 a，对异型登革病毒只有几个月的部分免疫力。如果人群中抗体水平逐步下降,又有新的传染源出现时,就存在登革热爆发、流行的潜在危险。1968～1988年新加坡曾采取了有效的蚊媒控制措施,将房屋指数降低到了2%以下,但是在过去的10多年中,登革热的流行活动却有增无减,原因是多年来没有登革热流行降低了人群对登革热的免疫力［14］。另外,在登革热流行的季节进行普通人群血清抗体水平调查,可以了解人群中抗体水平的变动趋势和发现隐性感染者,从而有助于早期发现登革热爆发、流行的先兆。

　　3.3  登革热IgM抗体阳性人数的增多

　　登革热的临床表现为高热、头痛、肌肉和关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及白细胞减少等，由于许多医生从来没接诊过登革热的病人或对登革热的警惕性不高，临床医生往往凭借经验把登革热病人误诊为流感、伤寒以及麻疹等疾病，导致真正发现登革热病人的时候，疫情已经达到传播的高峰期。而登革热病人得不到及时诊断往往是导致疫情扩散的主要原因。为了防止登革热的蔓延扩散,应该在登革热易流行的季节和地区,对到医疗机构就诊的不明原因发热和疑似登革热患者用MAC?ELISA等方法进行血清IgM抗体检测,以便于早期发现登革热病人。如果发现登革热IgM抗体阳性的人数增多,可能是登革热爆发、流行的先兆。D.Bhattacharya等对印度新德里的登革热疑似病人进行的8 a的血清学常规监测结果表明,通过检测疑似病人登革病毒IgM血清抗体能够发现登革热爆发的早期预警信号。因此,开展以实验室IgM抗体检测为基础的主动监测,是建立登革热预警系统的必要组成部分。如果监测发现登革病毒IgM抗体阳性人数增多，则可能是登革热爆发、流行的先兆。

　　3.4 登革病毒发生较大变异 

　　登革病毒是RNA病毒,由于RNA病毒基因组较易发生突变，因此登革病毒的变异是较普遍的，即使是同一血清型的病毒也存在变异的情况。1991年广东和1997年潮州发生的登革热流行同属于DEN?1, 但1991年感染的患者的临床症状较重,甚至有的病人死亡，而1997年受感染者症状较轻。将这两株病毒的NS1基因部分序列进行比较分析表明,核苷酸的同源性是93%,其间有28个核苷酸的差异；基因系统树分析表明,它们属于不同的基因型。1985～1986年我国海南岛发生了DEN?2型病毒流行,当时发病非常严重,有将近13万人发病，许多患者出现高热、出血的情况,死亡人数也较多；而1998年在广东流行的DEN?2型病毒感染,患者的发热、出疹、以及关节痛都不严重，将这两株病毒的NS1基因部分序列进行比较分析表明,核苷酸的同源性是93%,其间有27个核苷酸的差异；基因系统树分析表明,它们属于不同的基因型。显然，这些都是由于病毒的基因变异导致的。由于登革病毒基因的变异可能导致更具流行潜势和毒力的病毒株的出现，因此,在登革热爆发、流行的初期，如果分离到登革热病毒,应该及时进行病毒基因序列测定以了解病毒的变异情况,发现病毒存在较大变异,要及时预警,防止登革热病毒变异引起的登革热的大规模的爆发、流行。

　　4 国内外登革热疫情监测的预警指标
 　　
　　登革热属于国境卫生检疫的监测传染病,也是我们国家传染病防治法中规定的乙类传染病之一。随着国际旅行的发展，境外旅游感染登革热的威胁越来越大，导致近年来输入性登革热病例呈现上升趋势。登革热是困扰东南亚，西太平洋亚热带地区和中、南美洲许多国家和地区的重大公共卫生问题,而在我国的周边国家存在的登革热流行区主要为东南亚和西太平洋国家,并且这些地区的部分国家的流行态势比较严重。随着我国与毗邻国家边境贸易的发展，这些国家的登革热感染者入境的机会也越来越多，因输入性病例导致登革热爆发流行的危险随时存在,周边国家的疫情会对我国登革热的流行造成严重的威胁,而目前我国发生的登革热疫情总体上呈现输入性流行的特征［15］。因此加强境外登革热疫情监测的尤为重要。另外,登革热的蔓延多以原发病地区向四周逐片扩散,一个局部地区发生的登革热疫情如果得不到及时的控制,也容易向国内其他地区蔓延。因此,有必要将登革热国内外的疫情监测纳入到预警指标体系中。

　　在登革热的预防控制中,早期发现传染源和控制蚊媒密度尤其重要。因此,实验室监测发现登革热IgM抗体阳性人数的增多和伊蚊媒介的密度达到或超过发生爆发、流行的阈值是两个关键的预警指标。只要有效的控制蚊媒密度和在医院持续的开展疑似登革热病人的IgM抗体检测,就基本能够阻止登革热的爆发或流行。根据气象因素的预警指标更多的是去预测蚊媒密度,为何时进行蚊媒监测提供可靠的依据;蚊媒监测和实验室监测中出现的预警指标越多,预警的等级就越高。国境卫生检疫机关应该持续的掌握境内外的登革热发生情况,并和医院、疾病控制机构、卫生行政部门等建立良好的沟通协调机制,相互通报疫情。随着对登革热研究的深入,建立基于地理信息系统(geographics information system,GIS)基础上的登革热预警系统可能成为一种新的趋势,如果借助地理信息系统将以上的各种预警信息有效的整合起来,相信能够有效的控制和监测登革热。

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