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感冒——小伤寒的大道理(3) 精选

已有 6302 次阅读 2014-2-1 23:27 |个人分类:医学普及|系统分类:科普集锦| 感冒, 纽约时报, 伤寒, 中文网, 上感

寻正

【发表于《纽约时报中文网》“科原知趣专栏”,欲转载者请与该报或作者联系。】

有些人想要嘲笑一个医生的技术水平,往往会说,他呀,连一个小小的感冒病都治不好!那位医生或许真的很差,但如果知道任何医生都既不可能治得好感冒,也不可能治不好感冒,恐怕他们的脑门上就要出现一个大大的问号了……

感冒的“尊老”与“爱幼”

诗人的创造高峰在青壮年时代,这跟诗作的浪漫情怀相关,年岁一大,疾病缠身,如果再允许诗才横溢,那无疑会压抑文化气氛的,唱痛喊苦,闻诗则悲,不利于招引新秀。“老去无心听管弦,病来杯酒不相便。”无酒便无诗,平平淡淡是暮年,“夕阳无限好,只是近黄昏”。

人到老年,就有所谓免疫老化(Immunosenescence)一说。免疫老化是一种跨物种现象,涉及老龄动物体内免疫功能的衰退,比如老龄动物可能抵抗感染的能力减弱或者针对疫苗产生免疫抗体的能力减退。在研究中,还有不少免疫学的指标证明老年人的免疫反应能力可能更差,比如干细胞的消耗、自然杀伤细胞功能减退、B细胞功能减退等等。许多学者认为免疫老化会导致更多的疾病与不可避免的死亡。

许许多多的人,包括医生与免疫学学者都迷信免疫力,因此,他们认为减退的免疫力显然会引起老年人更多的感染,也就是说,老年人更易于感冒。实际上,流感及感冒却有着尊老爱幼的传统——老年人的免疫系统更加趋于成熟,针对病原更少产生过度的免疫反应,从而导致了他们更少过敏性的疾病,也更少感冒。

对于许多人来说,被“免疫力”误导,感冒尊重老年人这一说法可能是颠覆性的,因为在他们的印象中老年人总是体弱多病,“免疫力低下”而经常感冒。老年人甚少感冒,如果你人到老年反而经常感冒,那么你的免疫系统肯定处于不正常状态,有慢性疾病缠身,应及早治疗与控制。在美国有数个大型研究显示感冒及其它呼吸道疾患呈典型的随年龄递减的规律。

在美国特卡蒙塞社区进行的研究年龄分别到了60岁以上,老年人平均每年呼吸道疾患发病率为1.3。在婴幼儿时期,男女之间并无差异,而到了青春期后,女性则显著比男性有更多机会发生感冒。在图一中还可以看到发病率在达到生育年龄时突然窜高,主要是因为此时年青父母开始抚养小孩,有了更多的机会接触小孩以及从他们而来的病毒所致,而女性之所以比男性更多感冒,也与她们更多地照顾小孩有关。

图一,美国呼吸道疾病按年龄发病率分布(数据来源:JAMA. 1974;227:164–169;Vital Health Stat. 1998; 10:1-428; Am J Hyg. 1953; 58:31-40)

图一,美国呼吸道疾病按年龄发病率分布(数据来源:JAMA. 1974;227:164–169;Vital Health Stat. 1998; 10:1-428; Am J Hyg. 1953; 58: 31-40)

因为特卡蒙塞社区研究中的呼吸道疾患包括了其它不是感冒的呼吸道感染与疾病,因此,健康的老年人每年平均感冒的发生率可能平均不超过1次

老年人易于感冒的另一个想当然基础是因为老年人更多慢性疾病,而慢性疾病,比如糖尿病,不少人就认为更易于让他们得感冒。糖尿病的确会减弱患病者的免疫力,让他们更易于发生某些感染,比如下呼吸道的感染、尿路感染、以及皮肤感染等,但这其中不包括感冒

感冒在老年人更多的另一个误解基础是感冒导致死亡。为了劝导老年人打流感疫苗,各种宣传资料上很易见这样的说法,“流感死亡的90%发生在老年人,而因为流感住院的60%以上的病人都是老年人”。这一信息本身或许没有错,然而绝大多数人的理解都是错的。流感死亡指的是流感相关死亡,美国疾控中心声明说,流感死亡的绝大多数病例都不是因为流感死亡,在相关统计分类上,流感死亡指的肺炎流感死亡,因流感死亡占其中8.5%。

老年寿至,人终有一死,而死亡的基础是疾病。对于许多慢性疾病来说,人身体的适应能力大减,在患有流感或者感冒后因病死亡的病例中,的确可能有一些人是死于感冒这最后一根稻草,但大多数乃至绝大多数人都不是,只不过在他们死亡前因为身体抵抗力下降,而伴发了感冒而已。对于大多数人来说,感冒基本上是一种自我诊断,而感冒的任何症状都不具有特异性,许多老年人把感冒或者流感跟死亡联系在一起,可能本身没有感冒或者流感,而那些症状只不过是其基础疾病的急性表现而已。

如果我们针对人群新出现的病毒进行研究,比如2009年的H1N1,它在人群中引发的额外死亡率才算真正的流感死亡,在25-64岁人当中,为百万分之13,而在超过65岁的老年人当中,只有百万分之2。老而弥坚,正是老年人免疫体系面对感冒与流感的真正写照,也就是说,感冒是尊重老年人的。

感冒尊老之说从特异性免疫角度就极好解释,感冒的常见让我们一生都不停地感冒,而每一次感冒都让我们针对特定的病毒产生抗体,到了65岁,我们都经历了数百次感冒,体内有数百种抗体,这些抗体还能针对相似的病毒结构攻击,我们理所应当越来越少感冒,而老年更少免疫过度,我们可能更多地不产生感冒就把病毒消灭了,两种效应叠加,老年人未必比年轻人健康,但感冒却是更为鲜见。

在普通人眼中,病毒都是一群阴险的随时想要找我们麻烦的微生物,对于病毒,我们欲灭之而后快。这样的观念在日常生活中为各种卫生建议所加强,有许多的人,恨不得但凡入口的东西不带一菌一毒。

如果你相信进化论,病毒细菌跟我们实际上难分彼此,我们之所以称之为人,有许多关键的结构或者基因,都源于细菌病毒。即使我们的基因一清二白,我们人体中仍然有着无数倍于自身细胞的病毒与细菌寄生,其中不少是我们不可或缺的一部分,现在已知有不少益生微生物,如果缺乏,我们的身体会马上陷入危机状态中。

感冒病毒有着尊老爱幼的传统,从此前给出的统计数据,我们就知道儿童是感冒病毒的最佳土壤,它们很大程度上就在儿童之间循环传播,成年人的感冒流行状态都很大程度上取决于他们跟儿童接触的频率与方式。中国老年人可能比国外老年人感冒要多一些,因为中国的爷爷奶奶跟儿童接触的机会远比国外的要多。

为什么儿童是感冒病毒的最爱?一是因为儿童的免疫力普遍弱于成年人,这是主要原因;二是因为儿童尚未建立针对这些病毒的特异性免疫——也就是跟老年人不得感冒的一个相反的过程,他们缺乏针对病毒的抗体,感染是一种机会性的结果。

如果我们给予病毒一个动机,感冒对儿童的爱不仅仅是喜爱,还有爱护之意,也就是说,对小孩而言,感冒是良性的。感冒不仅对儿童,对成年人它也是良性,但如前述,受其它疾病影响,我们看到其恶性的一面。感冒的良性本质就是通过儿童展现的,虽然儿童数倍于成年人发生感冒,但严重后果非常罕见。

图二,美国1979-2006年流感死亡率与调整死亡率(数据源于美国死亡统计,使用特卡蒙塞社区研究数据进行调整)。

图二,美国1979-2006年流感死亡率与调整死亡率(数据源于美国死亡统计,使用特卡蒙塞社区研究数据进行调整)。

图二显示美国27年间发生的流感死亡率,虽然儿童属于高发人群,但死亡事件非常罕见。使用特卡蒙塞社区研究的发生率数据进行调整后,可见除了婴儿成年人高外,1岁以上的儿童跟成年人没有区别,在成年人到了35岁以后,死亡率就显著攀升。

感冒尊老爱幼,尊老则不常发生,爱幼则后果不严重。如果免疫力越强越好这个常识成立的话,我们应当期望儿童发生感冒更加严重,即使不出现死亡率的增加,也起码好得没那么快。然而,事实却并非如此。儿童发生感冒后,的确他们会排放更多的病毒,排放时间更久,显示他们的免疫力更弱,然而,儿童的病程如果不比成年更短的话,起码不会更长。由于流行病学资料一般不收集病程信息,而在药物治疗对照研究中才有病程统计,我们可以通过这些研究管中窥豹。

表一,实验研究中儿童及成年人感冒病程研究。项目采集自针对维C与锌预防与治疗感冒的科克兰回顾研究。

表一,实验研究中儿童及成年人感冒病程研究。项目采集自针对维C与锌预防与治疗感冒的科克兰回顾研究。

在中国人中有一种说法,“不干不净,吃了不生病”。这在医学界表达为“卫生假说”。发达国家跟不发达国家的显著区别之一是过敏性疾病以及慢性炎症的发生率显著升高,移民到发达国家的人也常常发现自己得过敏性疾病的几率增加,卫生假说就认为是环境过于干净,人接触病原的机会减少所致。人最常见的感冒也有可能从幼年时代开始就不停地刺激并训练着我们的免疫系统,让它们成熟,在消灭病原与造成自身组织伤害之间取得最佳平衡。




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