值得关注的精索静脉曲张介入治疗

        精索静脉也称睾丸静脉，是男性特有的生殖腺静脉，相当于女性的卵巢静脉，主要收集并引流睾丸与附睾的回流静脉血。精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，血液回流异常，导致睾丸与附睾瘀血水肿。精索静脉曲张是一种多发病，20岁~30岁的男性发病率达 15％，以左侧多见，双侧发病者约占40％。

        精索是从盆腔到阴囊、连接睾丸的一条柔软的索状结构，内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管动/静脉、神经、淋巴管和鞘韧带等。精索一方面为睾丸和附睾输送营养，另一方面传递精液、回流静脉血，维护睾丸与附睾的正常生理功能，保证男性具有正常的生育能力。

        若精索静脉内瓣膜不健全，坐立位时血液倒流；或静脉壁平滑肌的弹力纤维缺乏，不能抵抗坐立位时的流体压而出现瘀血等，都可能形成原发性精索静脉曲张。

        还有一些属于继发性精索静脉曲张，常见于左肾静脉受压综合征（学名：胡桃夹综合征），是肠系膜上动脉与腹主动脉像胡桃夹一样夹压左肾静脉，导致左肾静脉血回流障碍，同时引起左侧精索静脉回流障碍，出现精索静脉曲张。

        胡桃夹综合征常见于生长发育较快的儿童和青少年或体型纤细的人群，由于腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角变小所致。胡桃夹综合征主要临床表现血尿、直立性蛋白尿、腰腹部疼痛、性腺静脉曲张，女性则表现为慢性盆腔疼痛、月经紊乱等相关症状。胡桃夹综合征是继发性精索静脉曲张的常见病因之一。国外文献报道，正常男性人群中约4.1％存在左肾静脉受压现象，而约30.1％ ～56.2％的精索静脉曲张患者存在左肾静脉受压现象，约5.5％的胡桃夹综合征患者合并精索静脉曲张，因此对诊断为精索静脉曲张患者需考虑是否合并胡桃夹综合征的可能。保守治疗：处于生长发育阶段的儿童和青少年，大多数随着年龄的增长及体重增加可以自愈，首选保守治疗。无症状血尿、蛋白尿或轻度及可忍受症状的青少年患者可进行为期２年以上保守观察治疗。在保守治疗期间，患者应增加体重、避免剧烈活动，定期复查血常规、尿常规、肾功能、彩超等随访病情的进展，约３０％的胡桃夹综合征患者经保守治疗后胡桃夹综合征相关临床症状得到缓解。手术治疗：青少年经过保守治疗2年，成人经保守治疗6个月以上效果不佳者可以考虑采取手术治疗。对于严重血尿（尤其是复发性血尿）、严重症状（如腰腹痛、贫血、肾功能损害、持续直立性蛋白尿、重度精索静脉曲张等）患者可以考虑手术治疗。胡桃夹综合征的手术目的是解除左肾静脉的压迫，传统手术方式（包括开放、腹腔镜等）有左肾静脉移位术、肠系膜上动脉移位术、左肾自体移植术、性腺静脉移位术。传统的手术方式能有效解除左肾静脉受压，约８７％的患者接受手术治疗后胡桃夹综合征相关症状得到缓解，目前是治疗胡桃夹综合征的主流手术方式。支架治疗在胡桃夹综合征中应用受到越来越多的关注，例如左肾静脉内支架置入术、腹腔镜左肾静脉外支架置入术。国内部分专家认为，对于胡桃夹现象合并精索静脉曲张的青少年患者，可优先考虑行显微镜下左侧精索静脉低位结扎术或显微镜下左侧精索内-腹壁下静脉分流术，可有效缓解精索静脉曲张对生育的影响。国外部分专家建议对胡桃夹综合征合并精索静脉曲张的青少年优先进行保守观察治疗，如症状持续加重则推荐针对胡桃夹综合征进行手术治疗。

        除此之外，继发性精索静脉曲张还见于左侧髂总静脉受压综合征（学名：Cockeet 综合征）的男性，因髂动脉直接压迫左侧精索静脉的中下段，使精索静脉瘀血而曲张。

        精索静脉解剖分型：I型：仅有一条精索静脉主干，进入盆腔后可有分叉；II型：邻近肾静脉有两个开口；Ⅲ型：精索静脉主干在高位发出一条分支；IV型：精索静脉与肾段静脉或腹膜后之间有侧支血管形成(其中，如精索静脉主干也关闭不全，称为ⅣA型；主干瓣膜完整，曲张完全由侧支静脉关闭不全所致，称为ⅣB型；V型：肾静脉有双分支，有时形成一个环。

        确诊本病检查

        1.彩超。从阴囊开始探查，到盆腔到腹膜后再到左肾静脉，明确有无精索静脉曲张、曲张的程度与范围，进行筛选和初步诊断。检查主要包括以下几个方面：①测量精索静脉内径：一般认为在Valsalva动作下精索静脉内径>3 mm作为临床型VC的确诊依据，亚临床VC直径>2 mm可诊断，但美国泌尿外科学会/美国生殖医学会指南认为，对于触诊无异常的亚临床VC患者不必行超声等辅助检查。②测量睾丸大小：通常认为超声可以准确地测量睾丸大小，评估睾丸萎缩程度，虽然存在一定的主观性，但依旧比睾丸测量仪精确。睾丸萎缩程度的评估是VC诊疗过程的重要一点，睾丸萎缩指数公式：睾丸萎缩指数（%）＝（健侧睾丸体积－患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积×100%，当萎缩指数>15%，表示患侧睾丸发育不良或萎缩；当萎缩指数>20%，表示睾丸损伤严重，可能无法自愈，被认为是手术指证。③测量精索静脉的最大反流速度：超声可以在患者做Valsalva动作时测量精索静脉的最大反流速度，也可作为评估是否实施手术的一项指标。需注意的是，若患者为双侧VC，睾丸萎缩指数无法正确评估，不可继续采取睾丸萎缩指数来决定是否进行手术。此外，临床可能出现查体时发现VC，而超声并未发现，可以更换立位或选择下午做超声检查，提高诊断率。

        2.MRI+MRV（磁共振成像+磁共振静脉造影）。扫描范围包括腹盆腔和阴囊区，平扫与静脉成像联合进行，能够整体而直观地显示精索静脉曲张全貌，确诊精索静脉曲张。

        3.CT。平扫与增强联合进行，诊断价值与 MRI 类似，但存在一定辐射危害，对精子异常、有生育问题的男性，不宜作为首选检查。

        4.X线造影下分级。轻级：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中级：逆流至腰椎4-5水平；重级：逆流至阴囊内。

        治疗本病方法

        1.开放手术。该手术多采用精索内静脉结扎术，可经腹部切口，在腹膜后较高的位置结扎精索内静脉；也可经腹股沟管对精索内静脉进行结扎，同时可切除部分曲张的静脉。手术创伤大，若误伤睾丸淋巴管等，将出现顽固性睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。目前提倡显微镜下精索静脉高位结扎术，可提高成功率，减少并发症。因为青少年很难获得生精机能障碍的客观证据（精液治疗、生育情况等），所以睾丸萎缩情况便成为选择手术时机的重要参考依据。一些学者认为当患者精索静脉血液反流峰值>38 cm/s，睾丸萎缩指数达到15%，就应该积极手术治疗，如果萎缩指数到达20％，睾丸已经发生了不可逆转的损伤。

        2.腹腔镜手术。与开放手术相比，腹腔镜手术具有损伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，还可同时施行双侧手术，适用于双侧精索静脉曲张、肥胖、有腹股沟手术史以及开放手术后复发的患者。

        3.介入栓塞术。介入硬化栓塞治疗只需在局部麻醉下即可完成，创伤微小、无疤痕，术后复发率低，为治疗精索静脉曲张治疗提供了替代传统外科手术的方法，甚至可作为首选治疗方法。在发达国家，微创介入治疗已成为治疗精索静脉曲张的常用方法，尤其适用于保守治疗效果不佳、无法耐受手术或不愿接受手术的患者。介入治疗优势：（1）治疗起效快：术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前明显回缩；（2）重复操作性强：对于术后复发患者来说，同一通道入路的手术不仅会增加手术难度，对于患者来说也增加了治疗顾虑，但介入治疗完全没有这样的顾虑，首先血管途径入路完全不同于常规腹腔镜、显微镜手术等；其次血管途径的入路选择可以多次使用同一手术通道或选择其他静脉腔途径；（3）目前介入治疗费用较前明显降低，整体费用只比显微镜手术贵5千~1万元，主要是一次性介入治疗耗材方面的损耗；治疗过程中产生的放射性物质影响是几乎可以省略的，相对于做了一个打造影剂的增强CT，手术时间一般30~60分钟，住院时间1~2天。2019年中国的《精索静脉曲张手术治疗安全共识》中明确指出：微创介入栓塞术，局麻下进行，无手术切口，适宜征兵体检、飞行员和有麻醉禁忌的精索静脉曲张患者。介入路径：逆行即从患侧股静脉穿刺；顺行即从对侧股静脉等穿刺。介入入路：首先使用专用的细小穿刺针穿刺静脉，可经股静脉、颈静脉或肱静脉入路途径，穿刺成功后置入细小导管，精准插管至曲张的精索静脉，注射造影显示精索静脉曲张程度、返流等情况。介入栓塞术适用于治疗各种程度的精索静脉曲张。常用栓塞材料包括：(1)血管硬化剂：如无水酒精、5％鱼肝油酸钠等，此类栓塞剂可造成血管内皮及血管壁的损害，破坏血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞；(2)明胶海绵：属中期栓塞剂。血管栓塞后14-19d开始吸收，3个月可完全吸收再通，不宜单独使用；(3)弹簧圈和可脱落球囊：可永久栓塞精索静脉主干，但易遗漏小分支而引起复发，故宜与明胶海绵或硬化剂同时使用。聚桂醇泡沫硬化剂是液体栓塞剂，在血管里缓慢流动过程中，逐渐进入到主干及分支血管，逐渐凝固栓塞，是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞，不是主干截断栓塞，所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点。手术方法：泡沫硬化剂的制备 1%聚桂醇注射液，无菌二氧化碳，5ml、10ml无菌塑料注射器，三通，通过Terria 法将两者以1∶4的比例，制成泡沫硬化剂。患者平卧于DSA手术床上，局麻下Seldinger技术穿刺右股静脉，置入4F动脉鞘，超滑泥鳅导丝引导下送入4FCobra导管至下腔静脉，经左侧肾静脉找到左侧精索静脉开口，行左侧精索静脉逆行造影。造影时嘱患者行Valsalva呼吸，同时注入对比剂，进行数字减影摄影，可见精索静脉显著扩张、迂曲，对比剂明显返流，远端对比剂滞留。精索静脉曲张诊断明确后，配制泡沫硬化剂。将Cobra导管向下插入精索静脉起始部，尽量接近曲张静脉团，造影定位，嘱患者瞬时憋气，5ml泡沫硬化剂经Cobra导管快速注入，并将造影导管回撤至精索静脉中段，再次造影检查治疗效果，仍有精索静脉部分扩张、迂曲者，再注入泡沫硬化剂3ml，造影如仍有精索静脉扩张者，选择直径与精索静脉相当的弹簧圈2～3枚，栓塞精索静脉。患者24h后可下床正常活动，术后第2天出院。应用泡沫硬化剂的注意事项：（1）避免泡沫硬化剂异位栓塞。第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议泡沫硬化剂的用量6～8ml是安全的；常规应用40ml以内的泡沫硬化剂未见有严重并发症报道，但超过这个剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑矇等。（2）患者恐惧射线对身体的影响，尤其对不育症患者而言。需做好术前与患者的沟通，术中使用铅板保护生殖器，消除其顾虑，使其知情同意。（3）对于主干直径较粗的患者不适合单纯应用泡沫硬化剂，可选择泡沫硬化剂联合弹簧圈栓塞治疗，但需警惕弹簧圈移位的风险。操作时注意事项：(1)据解剖特点，右股静脉是髂总静脉的延续、较短，左侧稍长，导管进入后不易控制，影响成功率，加之穿刺右股静脉较左股静脉操作更为方便快捷灵活，故穿刺点多选择右侧。(2)操作中避免过早进导丝入精索静脉，防止血管痉挛引起导丝再入困难。(3)运用弹簧圈栓塞时应当注意:若精索静脉近端呈“Y”形改变。栓塞的部位应在“V”以下，若精索静脉远端有2一3条分支应在所有分支汇合点以上栓塞，并将所有分支都完全栓塞。(4)运用5%鱼肝油酸钠或酒精栓塞时，严格掌握用药剂量及栓塞血管长度，下端不应超过内环平面，上端不应反流至肾静脉，防止硬化剂作用引起精索炎及肾静脉损伤。(5)注射硬化剂的同时嘱患者做持久轻柔的Valsalva动作，可帮助增加硬化剂与病变血管的接触时间，避免硬化剂异位栓塞。(6)因精索静脉血管壁薄，插管操作动作应轻柔，少用或不用直头导丝及硬导丝防止损伤静脉内膜或造成穿孔。(7)术中注意防护患者睾丸，避免接受过量x线照射。(8)精索静脉与肾静脉交汇处变异甚多，术前应备有多种形状导管或备电水壶以便导管塑形来满足术中需要。介入并发症：（1）栓塞后综合征：为最为常见并发症，绝大多数轻微，多因术中注射泡沫硬化剂刺激所致，术后1~2天可自行缓解消失。常见有腰背部、下腹部酸痛不适，低热等，具有自限性特点，使用非甾体类消炎止痛药对症处理绝大多数可消失。（2）血栓性静脉炎：常因术中注射泡沫硬化剂进入蔓状静脉丛引起血栓性静脉炎，表现为阴囊肿胀，予以消肿止痛等对症处理多能自行缓解，术中控制泡沫硬化剂注射剂量及速度可避免。（3）静脉穿孔：较为罕见，因静脉压力较低，另外术中本身即需要使用栓塞材料栓堵静脉，因此并不会出现腹膜后血肿等严重并发症。（4）弹簧圈移位或异位栓塞：早期病例可见报道，多因选择直径较小弹簧圈所致，严重者可移位导致肺栓塞，需使用抓捕器抓取出体外。使用较大直径的可控弹簧圈栓塞即可杜绝该类并发症。

        本病术后复发定义

        行精索静脉结扎术6个月后再发生的精索静脉曲张。术后复发出现较晚，主要表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状，二看局部体征是否有加重，最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用精索静脉造影。精索内静脉造影是诊断精索静脉曲张的金标准。如随访时间小于6个月，就有漏诊或误诊的可能，因为精曲术后引起水肿的随访时间一般也需要6个月，因此有些患者术后1、3月复查精索静脉B超，还是可以看到精索静脉处于轻度曲张的状态，而且临床工作中也会有术后精索静脉存在长时间持续扩张状态（但无反流）的现象，但这是术后不可回避的并发症，复发率约10%，所以在明确诊断为复发的时候，要排除水肿及持续扩张的可能。不管应用任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，其目的在于：（1）确认可触及的曲张静脉团以及那些体格检查未发现而又可疑的曲张静脉；（2）确认与精索静脉并行以及相互沟通的分支，从而确定硬化剂注射平面，进而更好的对分支静脉进行栓塞。根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的再次复发。所以对于复发精索静脉曲张患者建议先行介入法精索静脉曲张造影术，根据造影结果评价能否介入栓塞治疗，如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗，以期能达到不再发的效果。超选择性静脉造影辅助下的精准治疗：曲张精索静脉造影本身就是介入治疗的第一步，通过造影可以明确曲张的精索静脉的交通支，根据交通支的情况向曲张静脉内注入硬化剂，使静脉管壁发生炎症反应，静脉萎陷，肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞，达到使静脉萎陷的治疗目的，极大地降低了漏栓交通支静脉情况，降低了介入治疗术后复发率。

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