朋友们大家好！今天是2020年1月18日周六。祝您新的一年身体健康、万事如意！开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第255期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践和提升。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华！
上图：2020年1月17日周五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤的患者进行规范化体格检查。
今天有人问了我一个问题：“高主任您好！肩关节神经病理性疼痛用什么药？日本疼痛医师协会神经病理性疼痛药物治疗指南怎么说？”
这是一个非常好的问题！
有的肩关节疼痛的是神经病理性疼痛。
神经病理性疼痛(Neuropathic Pain)是与多种周围神经障碍相关联的一组共同表现的症状,包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗药物(长春新碱、顺铂等)相关的神经障碍;也包括:格一巴二氏综合征、带状疙疹后神经痛、进行性神经病性肌萎缩病、复合性局部疼痛综合征I型和缺血性神经病变等。国际疼痛研究会(IASP,1994)将这种由于外周或中枢神经系统的直接损伤功能紊乱引起的疼痛称为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛是医学领域的挑战性研究课题,目前发病机制不清,尚缺乏有效的治疗措施。
外周神经损伤引起的神经病理性疼痛可持续数月、数年，甚至终身，神经病理性疼痛的临床表现和机制与生理性疼痛明显不同，被认为是神经系统的一种疾病。迄今，该病的预防和治疗仍然是医学界的难题，原因在于人们对其发病机制的了解仍然非常有限。一些基本的科学问题尚待厘清。
外周神经损伤常常引起神经病理性疼痛，表现为持续的触诱发痛(allodynia)、痛 觉 过敏(hyperalgesia)和自发性痛(spontaneous pain)。目前，临床上没有满意的预防和治疗的措施。经过多年的大量研究，现已普遍认为：神经病理性疼痛是由外周敏化和中枢敏化介导的。前者指初级传入神经元的兴奋性异常升高，后者指从脊髓背角到大脑皮层痛觉通路突触传递长时程增强（long-term potentiation，LTP)。但是，外周神经损伤如何引起外周敏化和中枢敏化尚不非常清楚。
外周神经损伤引起的神经病理性疼痛,表现为痛觉过敏、异常痛敏、感觉缺失和自发性 疼痛。其中中枢和外周敏化在神经病理性疼痛的产生和维持中发挥重要作用；1、中枢机制包 括脊髓背角神经原的兴奋性升高、抑制性中间神经原的去抑制作用和神经损伤后Abeta纤维长人背角浅层等;2、外周机制包括异位放电、脊髓背根神经节(DRG)交感神经的分布增加和损伤后的传人纤维表现型的改变,外周敏化与DRG神经元的转录水平改变密切相关。
2018年，日本神经病理性专家团队日本疼痛医师协会在Journal of Anesthesia（麻醉学杂志）上撰文发表了一篇日本神经病理性疼痛的药物治疗指南。
他山之石，可以攻玉。这篇日本的神经病理性疼痛用药指南有很多值得我们学习的地方。
该指南指出神经病理性疼痛是不同于伤害性疼痛和炎症性疼痛的一种疼痛。它的特点是自发性疼痛（连续或间歇性）或在受累部位受轻微刺激即可引起明显疼痛，并伴有神经紊乱引起的各种感觉异常。
上图：神经病理性疼痛和伤害性（炎症性疼痛）的不同。
该指南总结了各种导致神经病理性疼痛的原因。
上图：导致神经病理性疼痛的常见疾病。
该指南总结了神经病理性疼痛的一线用药、二线用药和三线用药。
上图：神经病理性疼痛的一线用药、二线用药和三线用药。
一线用药：钙通道阻滞剂普瑞巴林；5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀；三环类抗抑郁药阿米替林。
二线用药：弱阿片类药物曲马多和神经妥乐平。
三线用药：其他阿片类药物包括吗啡和羟考酮的疗效。透皮芬太尼和盐酸丁丙诺啡也可考虑作为三线药物用于治疗神经病理性疼痛；
“借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！
高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师
徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组
徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家
参考文献：
1 刘国凯,罗爱伦,黄宇光.神经病理性疼痛的机制.2006.
2 刘先国,庞瑞萍,周利君,魏绪红,臧颖.感觉神经损伤，还是运动神经损伤引起神经病理性疼痛？中国疼痛医学杂志,2015,21(3):161-169.
3 Sumitani M,Sakai T,Matsuda Y,Abe H,Yamaguchi S,Hosokawa T,Fukui S.Executive summary of the Clinical Guidelines of Pharmacotherapy for Neuropathic Pain: second edition by the Japanese Society of Pain Clinicians.J Anesth. 2018 Jun;32(3):463-478.
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