狂犬病是一种死亡率100%的传染病，及时预防是处治狂犬病的关键。对高危人群进行暴露前预防（PrEP ）是比暴露后预防（PEP）更有效的措施。

暴露前预防（PrEP ）

以前曾进行过暴露前（或暴露后）免疫的人，在进行加强接种后，能快速产生二次（回忆性）免疫反应，此时不再需要同时注射免疫球蛋白（免疫球蛋白在很多国家都是供应短缺或价格昂贵的）。实施暴露前预防（PrEP）的策略也能预防因暴露于未意识到的病毒而可能造成的感染。世界卫生组织（WHO）认为标准接种方案可采用IM（肌肉内）或ID（皮内）接种途径（见表1）。这些方案已被证明在正常的宿主体内可产生长达5-21年的持续的免疫力。不过，美国由于狂犬病病例极少同时又国力雄厚，所以美国ACIP虽使用与WHO相同的时间表，但只推荐采用IM（而不是ID）途径来接种疫苗。事实上已有许多研究表明，采用ID途径进行暴露前预防也具有良好的免疫原性，同时可显著降低成本。

表1：狂犬病暴露前（PrEP）预防接种方案。

注释：

1.  ACIP （The Advisory  Committee  on Immunization  Practices），美国免疫规范咨询委员会。

2.  QSMI （Queen Saovabha  Memorial  Institute），泰国 Saovabha皇后纪念研究所，WHO狂犬病研究合作中心。

WHO制定的暴露前疫苗接种方案已在全世界使用多年。这些接种方案要求在3-4周的时间内3次接种，耗时费钱，有待改进。

进一步改进狂犬病免疫方案的目标包括降低接种的单次剂量和总量，减少接种的间隔时间和就医次数，从而降低综合成本。

在泰国，采用ID途径的暴露前预防（PrEP）已实施了几十年，主要接种对象是兽医和学兽医的学生，都取得了良好的效果。PrEP推荐应用于具有暴露于病毒的高风险人群，包括实验室工作人员、兽医、动物管理人员和前往流行地区的游客。如果是到暴露后预防可能不易获得或不可靠的地区，特别需要开展PrEP。

虽然免疫原性研究已证明PrEP是有效的，对于在不进行暴露后加强接种的情况下PrEP的临床保护效果仍有争议。许多专家认为，接种狂犬病疫苗后，保护期可区分为相对保护期和有效保护期，但不存在绝对保护期（参见博文：狂犬病疫苗的保护期到底有多长？ 2011-9-5）。因此，最可靠的办法是在每次暴露后都进行狂犬病的加强接种。

暴露前预防（PrEP）的问题与未来发展趋势

当前推荐的PrEP方案需要3-4周，但有些旅客或有风险的人却常常会受时间限制，因而未能按该方案执行。由于没有足够的时间来完成该方案，有些人就选择完全放弃进行PrEP。有来自泰国红十字会和澳大利亚的4项研究显示，采用ID途径缩短到1周的PrEP仍具有足够的免疫原性。 Khawplod等证明，在第0、3、7天使用0.1毫升2 位点ID或全剂量的IM接种，结果与在第0、7、28天使用0.1毫升2 位点ID接种的结果相似，即在360天后，志愿者按标准程序进行加强免疫的7天后，狂犬病毒中和抗体都达到足够的水平（滴度超过每毫升0.5 IU）。即使是单独一个全剂量的IM或0.1毫升2位点ID都可以引发出免疫反应，在按标准程序进行加强接种后第7天，多数试验对象都可引起足够的抗体反应。用0.1毫升2 位点经ID途径进行一次初次接种后，40个试验对象中有30个发生血清转化，全剂量的IM进行一次初次接种后，33个试验对象中有32个发生了血清转化。

来自澳大利亚的一份研究报告说，在第0、7天分别进行2位点ID接种，在第21-28天可检测到足够的抗体反应（ 94.5 ％）。但其作者没有观察初次免疫后再进行加强免疫的结果。此外，该报告中检测中和抗体水平采用的是酶联免疫吸附法（ELISA ），这不是世界卫生组织认可的方法，。

参考文献：

Trend of human rabies prophylaxis in developing countries: Toward optimal rabies immunization. Vaccine  31 (2013)：4079– 4083

附录：

相关博文：

    狂犬病暴露前预防接种：对象和好处 （2011-8-4）

    （http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-471943.html ）

（一）暴露前预防接种的对象

WHO（世界卫生组织）在2010年发布的《狂犬病疫苗：WHO建议书》中明确指出，暴露前预防接种的对象是因居住地或职业而持续、频繁暴露于狂犬病毒的高危人群(例如从事狂犬病毒或其他狂犬病样病毒研究的实验室工作人员、兽医、动物工作者）。那些在狂犬病高危地区从事野外活动的旅行者，由于很难及时获得适当的医疗护理，所以无论停留时间长短，都应当预先接种疫苗。

在狂犬病流行地区生活或旅行的儿童也处于特别的危险中。患狂犬病的人群中15岁以下儿童和少年所占比例平均可能高达40%。小孩接触狗的机会多，特别是男孩，可能更喜欢逗弄狗；他们往往缺乏自我防护的知识和能力；小孩身材较矮，咬伤更容易发生在头面部，后果往往更严重；小孩有时被狗咬伤还不敢告知家长。WHO提倡在狂犬病高发地区的儿童和少年中进行狂犬病的预防性疫苗接种，以重点保护这一弱势群体。

在中国，社会上广泛流传着关于狂犬病的各种反科学的信息，造就了一大批“恐狂症”患者。“恐狂症”患者往往特别怕狗，而他们在周围环境中又有不少接触各种狗的机会。他们对狂犬病的所谓“超长潜伏期”和 “间接感染”风险的心理负担特别重，没法排解，以致严重干扰了日常生活。这部分人也可预防性接种疫苗，疫苗可能起到心理和生理双重的预防或治疗作用。

（二）暴露前预防接种的好处

暴露前预防需要在第0、7和21天（或第28天）共接种3针疫苗。

几乎所有预防病毒病的疫苗都必须提前接种才有效，即只能用于预防而不能用于治疗。因为疫苗是主动免疫制剂，接种后通常需要7－10天甚至更久才能产生足够的保护性抗体。不过由于狂犬病毒属于慢病毒，在机体内的潜伏期通常比较长（从2周到6年不等，平均为2－3个月），所以人在被疯动物咬伤后，即狂犬病毒进入体内以后再开始接种疫苗，在多数情况下仍然能够得到保护。狂犬病疫苗的作用在本质上也是只能预防不能治疗，只是因狂犬病潜伏期较长，在暴露后再接种疫苗通常也能起到预防的作用。

狂犬病疫苗是所有病毒病疫苗中唯一可在暴露后使用并且在多数情况下仍然有效的疫苗。

但狂犬病疫苗在暴露后使用也是有局限性的。少数狂犬病人潜伏期可能缩短至10天之内(主要是某些头面部被严重咬伤的病人)。所以WHO规定，在某些较严重暴露的情况下，必须在接种首针疫苗的同时接种价格昂贵的抗狂犬病免疫球蛋白（RIG），否则仍可能有生命危险。

RIG是一种被动免疫制剂，能在疫苗诱导产生足夠数量的抗体之前，在患者的暴露部位立即对进入的病毒产生中和反应，杀死病毒。

据美国CDC于2008年发布的名为《人狂犬病的预防(Human Rabies Prevention)》建议书，狂犬病的暴露前免疫接种有3个方面的好处。

1. 再次暴露后只需接种1-2针疫苗，就能迅速引发回忆性免疫应答反应，不再需要接种昂贵的RIG。这样可大大简化处置程序，减少就医次数，节约相关费用，同时能显著提高预防效果。

2. 暴露前接种可为暴露后处置延迟者提供部分免疫保护。

3. 暴露前接种可为正处于未意识到的狂犬病暴露风险之中的人提供一定的保护。

理论和实践都证明，高风险人群或“恐狂症”患者在预防性接种了疫苗后就可在相当大程度上高枕无忧：以前可能存在的所谓“间接感染”都可以一笔勾销，不再存在潜伏期的问题；而且中和抗体可能持续数年甚至数十年，在此期间不会因所谓“间接传播”而感染狂犬病；以后即使被真正的疯狗咬伤，暴露后处置可大大简化，生命更有保障。