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应科学评估蝙蝠狂犬病在中国的危害程度和风险等级 -《狂犬病暴露预防处置工作规范2023版》存在的一个问题
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应科学评估蝙蝠狂犬病在中国的危害程度和风险等级
——《狂犬病暴露预防处置工作规范2023版》存在的一个问题
《狂犬病暴露预防处置工作规范2023版》于9月13日正式印行，此规范与以前的版本相比在某些方面有进步，但也仍然存在一些明显的问题，甚至是明显的错误。
其中一个突出问题涉及如何科学评估蝙蝠狂犬病在中国大陆地区的危害程度和风险等级。
2023版的规范新增规定：将直接与蝙蝠接触定为三级暴露。
此项规定完全是照抄西半球的美国ＣＤＣ的相关规定，完全不符合东半球的中国的实际情况。此规范一发表，立即在相当一部分群众中引起不必要的恐慌。他们马上提出疑问：
发现蝙蝠携带新型狂犬病毒了吗？蝙蝠狂犬病毒比普通的狂犬病毒更危险吗？以前打过的狂犬病疫苗还能针对蝙蝠携带的狂犬病毒提供保护吗？
此规范中与蝙蝠狂犬病相关的规定：
第一章 暴露等级判定和处置原则，第二条 根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。......直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。第六条 判定为Ⅲ级暴露者，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。
蝙蝠狂犬病在全球和中国的危害情况概述：
蝙蝠狂犬病主要只在西半球造成危害，每年引起较多的牲畜和人类死亡。而在整个东半球，蝙蝠狂犬病有纪录以来引起的人类死亡人数总共不到20人。中国大陆地区目前除吉林外其他地区都未发现蝙蝠狂犬病。即使是在吉林，蝙蝠狂犬病发生的概率也极低。全国历年统计的狂犬病死亡人数中至今没有一例是蝙蝠狂犬病毒引起的。尽管在吉林可能有蝙蝠狂犬病致人死亡的病例，但迄今在整个中国有直接的确切证据的人类死亡病例一个也没有，至少可说明人类死亡病例是极其罕见的。
国际上目前公认蝙蝠狂犬病毒在西半球(南美洲和北美洲)均为基因1型，迄今西半球在所有动物中从未发现基因1型以外的狂犬病相关病毒。而在东半球(欧洲、亚洲及澳洲)，在所有的蝙蝠中发现的狂犬病毒均不属于基因1型。
2013年，中国大陆地区首次东北吉林的一种蝙蝠：白腹管鼻蝠(Murina leucogaster)中分离到蝙蝠狂犬病毒，该病毒株与俄罗斯伊尔库特(Irkut)病毒的基因序列高度相似，属于基因4型狂犬病毒。
2005年曾有作者宣称在中国广西地区应用RT-PCR技术在野生蝙蝠脑组织中检测出一定比例的狂犬病毒阳性序列，分析证明与基因1型狂犬病毒的关系最接近。但该项结果受到广泛质疑。国际公认东半球的蝙蝠中不可能存在基因1型狂犬病毒，而且只有RT-PCR阳性结果而没有直接免疫荧光抗体试验(FAT)和病毒分离证实，结论显然是不可靠的。此后（2015年），又有作者对广西的大量野生蝙蝠采用荧光定量PCR、套式PCR和FAT等方法相结合检测狂犬病毒，均未能获得阳性结果。
WHO于2018年发布的正式文件认定，目前全球总共只有16例人类死亡可以归因于经典狂犬病毒（基因1型狂犬病毒）以外的新型狂犬病毒感染。整个东半球的蝙蝠中的狂犬病毒都是基因1型以外的狂犬病毒，WHO承认的这16个人类死亡病例中没有一例发生在中国（见下表），即WHO认定中国在2018年以前因蝙蝠狂犬病毒导致的人类死亡病例为0。
自2018年至今，中国（包括台湾）未曾报导因蝙蝠狂犬病引发的人类病例，因此可认定，中国迄今因蝙蝠狂犬病引发的人类狂犬病病例为0。蝙蝠狂犬病在中国的风险等级应该是比较低的，特别是在曾发现蝙蝠狂犬病毒的吉林和台湾以外的地区。
2018年４月正式公布的《WHO狂犬病专家磋商会第三次报告》（WHO Expert Consultation on Rabies，Third report）中，提供了狂犬病毒属中18种病毒的最新分类和简要说明，包括各种狂犬病毒的致死人数的资料:
遗传谱系 | 中文名 | 英文名 | 简称 | 地理分布 | 宿主动物 |
致死 人数 | |
I | 狂犬病毒 | Rabies lyssavirusa | RABV | 感染全球（除澳大利亚、南极洲和若干岛屿）的所有陆生哺乳动物，以及美洲的蝙蝠。 | 所有的哺乳动物，最主要的宿主是狗。在西半球感染蝙蝠，在东半球不感染蝙蝠。 | 平均每年导致5.9万人死亡。 | |
澳大利亚蝙蝠狂犬病毒 | Australian bat lyssavirus | ABLV | 澳大利亚（可能包括附近的若干岛屿） | 狐蝠（Black flying fox and related Spp）黄腹鞘尾蝙蝠（Yellow-bellied sheath-tailed bat） | 3 | ||
欧洲蝙蝠狂犬病病毒1型 | European bat lyssavirus type 1 | EBLV-1 | 法国、德国、西班牙 | 大棕蝠（ Serotine bat） | 2 | ||
欧洲蝙蝠狂犬病病毒2型 | European bat lyssavirus type 2 | EBLV-2 | 芬兰、法国、德国、卢森堡，荷兰、瑞士、联合王国 | 多本顿蝙蝠(Daubenton’s bat） | ２ | ||
库贾德丽沙病毒 | Khujand lyssavirus b | KHUV | 塔吉克斯坦 | 须蝠（Whiskered bat） | ０ | ||
阿拉文丽沙病毒 | Aravan lyssavirus b | ARAV | 吉尔吉斯坦 | 小鼠耳蝙蝠（Lesser mouse-eared bat） | ０ | ||
博克洛蝙蝠丽沙病毒 | Bokeloh bat lyssavirus | BBLV | 法国、德国、波兰 | 纳特瑞蝙蝠（Natterer’s bat） | ０ | ||
伊尔库特丽沙病毒 | Irkut lyssavirus | IRKV | 中国（吉林）, 俄罗斯联邦 | 大管鼻蝙蝠（Greater tube-nosed bat） | １ | ||
杜文黑基丽沙病毒 | Duvenhage lyssavirus | DUVV | 肯尼亚c，南非 | 未确定(Undefined) | ３ | ||
津巴布韦 | 埃及凹脸蝙蝠(Egyptian slit-faced bat) | 3 | |||||
克托拉赫蒂蝙蝠丽沙病毒d | Kotolahti bat lyssavirus | KBLV | 芬兰 | 勃兰特蝙蝠（Brandt’s bat） | 0 | ||
甘诺鲁瓦 蝙蝠丽沙病毒d | Gannoruwa bat lyssavirus | GBLV | 斯里兰卡 | 印度飞狐（Indian flyingFox） | 0 | ||
台湾蝙蝠丽沙病毒d | Taiwan bat lyssaviruse | TWBLV | 中国台湾 | 東亞家蝠（Pipistrellus abramus，别名日本伏翼Japanese house bat）,中華山蝠（Nyctalus plancyi，别名绒山蝠) | 0 | ||
II | 拉各斯蝙蝠丽沙病毒 | Lagos bat lyssavirus | LBV | 中非共和国、加纳、肯尼亚、尼日利亚、塞内加尔、南非；从埃及或多哥返回法国的旅客 | 许多食果的蝙蝠物种，偶尔会溢出到家养的狗和猫身上。 | ０ | |
莫科拉丽沙病毒 | Mokola lyssavirus | MOKV | 喀麦隆，中非共和国、埃塞俄比亚、尼日利亚，南非、津巴布韦 | 鼩鼱(Shrews, Crociduraspp.),家猫和啮齿动物 | ２ | ||
希莫尼蝙蝠丽沙病毒 | Shimoni bat lyssavirus b | SHIBV | 肯尼亚 | 康默森的叶鼻蝙蝠(Commerson’s leaf-nosed bat) | ０ | ||
III | 西高加索蝙蝠丽沙病毒d | West Caucasian Bat lyssavirus b | WCBV | 肯尼亚e、俄罗斯联邦 | 普通弯翅蝙蝠(Common bent-winged bat) | ０ | |
伊科马丽沙病毒d | Ikoma lyssavirus b | IKOV | 坦桑尼亚 | 非洲灵猫(Civettictis civetta) | ０ | ||
莱里达蝙蝠丽沙病毒d | Lleida bat lyssavirusb | LLEBV | 西班牙，法国 | 普通弯翅蝙蝠(Common bent-winged bat),长翼蝠 (Miniopterus schreibersii) | 0 |
(上表的中文版本转引自本人的公众号《独轮车上的博导》中的相关文章：最新狂犬病毒分类和简要说明 2019-5-6）
从表中也可看出，中国大陆地区只发现了两种狂犬病毒：基因1型的传统狂犬病毒和基因4型的伊尔库特丽沙病毒，这两种病毒都是可用现有狂犬病疫苗有效预防的。
尽管现有疫苗对遗传谱系II和III的６种病毒的效果可能较差，但这几种病毒极为罕见，在全世界迄今总共只有其中的一种莫科拉丽沙病毒（其宿主不是蝙蝠）曾引起2人死亡。在我国尚未发现此类病毒，所以中国的恐狂症患者们对这几类狂犬病毒的风险完全不用盲目担心。
结论和建议：
蝙蝠狂犬病是一种目前在中国的传染病死亡统计中尚未出现0的突破的疾病，它的危害和风险至少不高于普通的由猫狗引发的狂犬病。对于一种流行病学统计中多年死亡率为0的传染病在理论上是完全可不必理睬，不必小题大做。因此，新版的规范将直接与蝙蝠接触定为三级暴露，是不够妥当的。即使蝙蝠携带有狂犬病毒，经完整的皮肤也不传播狂犬病，与蝙蝠的一般性接触不会传播狂犬病。但从实际和谨慎的角度考虑，仍建议在确实被蝙蝠抓咬造成皮肤明显破损的情况下及时接种狂犬病疫苗，以避免成为中国死于蝙蝠狂犬病毒的首例。
参考文献：
１, WHO Expert Consultation on Rabies (Thirdreport) (WHO Technical Report Series, No. 1012) Geneva：World Health Organization; 2018.
２，The spread and evolution of rabies virus:conquering new frontiers, Nature Reviews Microbiology， 16：241–255 (2018) .
微信公众号《独轮车上的博导》相关文章：
最新狂犬病毒分类和简要说明 2019-5-6
https://wap.sciencenet.cn/blog-347754-1404848.html
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