对于患有结直肠癌（CRC）伴有不能切除肝转移的患者，化疗的最佳方案是什么呢？通常结直肠癌的一线化疗是以5-氟尿嘧啶和叶酸为基础的化疗方案，包括：FOLFOX方案（奥沙利铂-Oxaliplatin、氟尿嘧啶-Fluorouracil和亚叶酸钙-Leucovorin Calcium），广泛用于可切除结直肠癌的术前新辅助化疗、术后辅助化疗以及晚期结直肠癌的一线化疗，尤其适于一般状况较好、对奥沙利铂耐受的患者；FOLFIRI方案（伊立替康-Irinotecan、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）在晚期结直肠癌的一线治疗中应用广泛，对于FOLFOX方案耐药或不耐受的患者，FOLFIRI方案是重要的替代选择；FOLFOXIRI方案（奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）主要用于机体状况较好（PS评分0-1分）的晚期结直肠癌患者，特别是那些有潜在可切除机会的肝转移患者，可能使部分原本不能切除的肿瘤获得手术切除的机会。
一项新的临床研究（CAIRO5）证明，在伴有不能切除肝转移的结直肠癌患者中，2药化疗方案（FOLFOX或FOLFIRI）比3药化疗方案（FOLFOXIRI）能使患者受益更大，所有这些患者同时也接受了贝伐单抗治疗。CAIRO5 试验对294名患有右侧肿瘤和/或RAS/BRAF基因突变阳性患者的总生存期进行了比较。临床数据分析发现，接受FOLFOXIRI方案的患者在总生存期方面并无优势。在中位数随访时间刚超过5年时，接受FOLFOX或FOLFIRI治疗患者的中位数总生存期为23.6个月，而接受FOLFOXIRI治疗的患者为24.1个月（P = 0.44）。这种结果意味着在不影响总生存期的条件下，患者可以避免因联合使用奥沙利铂和伊立替康而带来的额外毒性。
对另一部分236例患有左侧肿瘤且RAS/BRAF基因正常野生型患者的临床数据分析。这些患者均采用2药方案中的任何一种（FOLFOX或FOLFIRI）；不同点在于一些患者的治疗方案把贝伐单抗（靶点为血管内皮生长因子VEGF）换成了帕尼单抗（靶点为表皮生长因子受体EGFR，用于治疗野生型RAS的转移性结直肠癌），目的是要了解这种改变是否会给患者带来益处。研究结果发现，不论帕尼单抗替代贝伐单抗，与FOLFOX方案联合，还是与FOLFIRI方案联合治疗，都未见疗效的明显改善。报告显示使用帕尼单抗患者的中位数总生存期为38.3个月，而使用贝伐单抗的患者为39.9个月。
总体而言，研究结果支持将FOLFOX或FOLFIRI联合贝伐单抗，作为仅有肝转移的结直肠癌患者的初始治疗方案，其疗效与RAS/BRAFV600E基因变异与否和肿瘤部位不同关系不大。由于胚胎来源，解剖结构和基因变异的差别，左右半结肠癌对化疗、靶向治疗的敏感性不同。通常，在晚期结直肠癌治疗中，对于 RAS 野生型患者，左半结肠癌使用抗 EGFR 靶向治疗联合化疗，疗效较好；而右半结肠癌使用该方案获益相对较小，可能更倾向于抗血管生成靶向治疗联合化疗。
这项研究可借鉴的要点是：起始治疗时使用FOLFOX或者FOLFIRI联合贝伐单抗方案是比较合理的，这与美国目前的标准疗法一致。避免一开始就使用3药FOLFOXIRI方案，免得在早期治疗阶段就耗尽所有手段，也减少了更多的毒副作用；有关贝伐单抗与帕尼单抗的比较，由于许多使用帕尼单抗等表皮生长因子受体阻滞剂的患者会出现皮疹，多数医生更倾向于使用贝伐单抗；由于FOLFOX和FOLFIRI在总生存期方面效果相当，选择哪种方案取决于患者的合并症和副作用之间的平衡。例如，FOLFOX0更容易引发神经病变，而 FOLFIRI更容易导致腹泻，许多医生更倾向于FOLFIRI，因为几乎每位患者在接受7-8个剂量FOLFOX 后都会出现神经病变，这限制了FOLFOX的使用。一般医生都期望首次治疗能发挥最大作用，而不是从一种受限制的方案开始。
这项临床研究中患者的中位数年龄为62岁，体能状态（PS）为 0-1，肝脏病灶中位数为12个，无肝外转移，且无局部或全身治疗的禁忌症。因此研究结果应适用于老年患者，而不一定适用于发病率不断增长的年轻结直肠癌人群。研究还分析前期化疗后患者的临床转归，目的是要了解治疗缩小肝脏病变的效果，以便明确能否经手术切除或消融治疗这些病灶的可行性。结果表明，几乎一半的患者最终可以接受切除或消融治疗，FOLFOX或FOLFIRI加贝伐单抗组中39%的患者和FOLFOX或 FOLFIRI加帕尼单抗组中49%的患者，后续可以继续接受辅助化疗以降低复发的风险。
这项临床研究中患者的中位数年龄为62岁，体能状态（PS）为 0-1，肝脏病灶中位数为12个，无肝外转移，且无局部或全身治疗的禁忌症。因此研究结果应仅适用于老年患者，而不一定适用于发病率不断增长的年轻结直肠癌人群。研究还分析前期化疗后患者的临床转归，目的是要了解治疗缩小肝脏病变的效果，以便明确能否经手术切除或消融治疗这些病灶的可行性。结果表明，几乎一半的患者最终可以接受切除或消融治疗，FOLFOX或FOLFIRI加贝伐单抗组中39%的患者和FOLFOX或 FOLFIRI加帕尼单抗组中49%的患者，后续可以继续接受辅助化疗以降低复发的风险。
临床数据分析还显示，患者接受了完整的局部治疗，而且至少6个月内没有复发，这类患者中位数生存期可达64.3个月；患者早期复发了，但复发后又进行了挽救性的局部治疗，这些患者生存期可达58.9 个月。如果患者早期复发了，虽然之前接受了完整的局部治疗，但复发后没做挽救性治疗，那他们中位数生存期为30.5个月。如果一开始局部治疗没完整做好，这类患者中位数生存期为28.7个月。预后最差的是那些根本没办法做手术切除病灶的患者，平均只能活18.3个月。研究认为，辅助化疗有助于提高整体和无复发生存率，所以值得考虑在完成局部治疗后是否采用。 First-Line Systemic Treatment for Initially Unresectable Colorectal Liver Metastases：Post Hoc Analysis of the CAIRO5 Randomized Clinical trial. JAMA Oncology. Nov 21, 2024
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