2015年末，“奥巴马健保（Obamacare）面临危机”的消息充斥了媒体。据说奥巴马健保框架下的保险行业面临危机，大批保险公司破产关门，保险费急剧上涨，从而危及整个健保改革体系。这究竟是怎么回事呢？保险公司的困境反映了奥巴马健保的根本问题吗？这会不会是奥巴马健保的滑铁卢？

我们都知道，奥巴马健保的主要目的是增加美国拥有医疗保险的人数。为此目的，除了向低收入群体提供大笔补助，帮助他们购买保险外，健保方案还给保险公司加了很多“紧箍咒”。例如：提供的保险计划必须满足关于自付款，涵盖范围的标准，保险公司的行政费用不能超过总收入的20%，保险公司不能歧视已经有病的人等等。为了打破私营保险公司的垄断（其实私营保险公司有好几家），简报法案还引入了非盈利的“健保合作社”（ConsumerOperated and Oriented Plan，简称co-op），由联邦政府以贷款形式提供启动资金，在健保市场上提供保险计划，与私营保险公司竞争。这个“新生事物”co-op就是这次危机的主角了。

奥巴马健保还引入了一些保险风险管理机制。主要的有三个。一个是“风险调整”（risk adjustment），这是个永久性的机制，根据各个保险公司客户的风险组成情况在他们之间调整资金。第二个是“再保险”（reinsurance），对理赔特别高的案子给予补助。这个机制只管前三年（2014到2016）。第三个就是这次风波的另一个主角，叫做风险走廊（riskcorridor）。它是一个基金。保险公司盈利多了，就向基金交钱。赔钱多了，就由基金补助。这个也是前三年的临时措施。从法律上讲，前两个机制是自负盈亏的。政府参与管理但不出钱。第三个没有说清楚，但当时的共识是认为也应该收支平衡。事实上，在2014年，无党派的国会预算办公室（CBO）发表报告说预计风险走廊项目政府能赚八十亿美元。所以当共和党议员鲁比欧（目前共和党总统竞选人之一）2014年在预算法案中加入“毒药”，禁止卫生部动用其它经费补贴风险走廊基金时，大家都没当回事。

谁知道2015年10月，风云突变。2014年财务结算出来了，大多数保险公司都赔钱。向风险走廊申请的补助共有二十九亿美元，而盈利交钱的只有三点六亿。这个巨大的亏空使得保险公司只能领到十分之一多一点。然后，就是超过一半的co-op破产关门，剩下的纷纷申请2016年保费上涨。由二十四亿美元政府贷款扶植的二十三家co-op中，有十三家已经关门大吉。剩下的除了一家以外都在赔钱，很可能也会关门。而最大的私营保险公司UnitedHealthcare也宣布它在奥巴马健保市场亏损，可能在2017年退出。一时间，奥巴马健保四面楚歌，共和党幸灾乐祸不用说，主流媒体也纷纷唱衰。

co-op破产其实不光是因为拿不到风险走廊的补助。恶意的猜测是：有些co-op的建立本来就是骗取政府贷款的。钱花完了，就关门走人。不过既然co-op是非盈利机构，应该没有个人中饱私囊的可能（除了主管的高工资）。不过应该承认，co-op的设计本来就有问题。健保法规定co-op必须与私营保险公司切割干净，连董事会里也不能有保险公司的人。这就意味着它们必须白手起家，不能得利于现有的经验和基础设施。而且健保法规定co-op和其它保险公司一样，必须把保险费收入的80%以上用作理赔。这样就没有多少资本用来扩大规模，从而抗风险能力不强。另外，与业界常规相比，co-op在保险费定价时常常低估了保险赔率和行政费用需要。这背后有没有政府的政治压力（造成保险费降低的假象）就不好说了。这些也是导致co-op失败的原因。另外，行政当局迫于民众压力改变了健保法规定，允许公司雇员(相对健康的人群)保持原来的“不合格”的保险计划，造成了加入新保险的人群绝大多数是穷人，健康状况也不佳。这就打乱了保险公司的预计，造成大面积亏损。总之，这么多co-op的倒台是对奥巴马健保以法律代替市场规律做法的一个否定，也给共和党未来继续挑战这个健保法提供了一个缺口。

不过平心而论，说这次co-op的事是奥巴马健保的大灾难也是言过其实。毕竟这是2014年的财务状况，而那是新健保系统运行第一年，很多人都没有经验，有些动荡是难免的。而且虽然今年很多保险公司涨价，有些州涨价幅度达到百分之三，四十，对民众的荷包冲击很大，但全国平均来说不到百分之十。这其实并不过分，特别是考虑到去年全国涨价很低，只有百分之二。关键是前两年保险费被人为压低了，医疗费用的上涨也因为种种原因减缓了（今年又有回升的迹象），而这一切都被算作是奥巴马健保的功劳。那么今年的“回归常态”被看作是健保改革的失败，也不能说是完全不公平吧。

除了保险费用问题外，其实奥巴马健保还有不少潜在的问题。我认为，最重要的是对Medicare的经费削减。为了给健保筹集经费，健保法案削减了Medicare中给医院的付费。这个削减不是马上生效，而是限制了每年付费的增长，也就是说它是逐年生效的。在未来几年中，对Medicare的削减会越来越严酷，很多机构预测，医院将无法生存。当然最好的可能是医院在压力下改善经营效率降低成本。但另一种可能就是降低医院的服务质量（现在已经有很多把医生与医疗费用挂钩，等于迫使医生为病人“节约”的谈论），或者是政府通过立法取消那个经费削减（就像前些年Medicare对医生的付费削减一样），而大幅度增加赤字。这又是一个以权力代替经济规律的例子。结果如何，咱们拭目以待吧。

对于在奥巴马健保体系里的消费者而言，2016年的保费确实可能有很大增长。但如果仔细重新选择保险公司的话，也许能找到比较便宜的，减小这个冲击。当然换保险公司也不是容易的事，因为很可能要因此而换医生甚至换药。不管怎样，毕竟这只是第一年的结果（2014年的数据影响到2016年的保险费）。如果愿意给奥巴马健保一个机会的话，那么过两年再来看吧。

虽然我对奥巴马健保有很多不满（见以前博文），但我并不主张完全废除这个法案，因为毕竟它已经开始实行，废除的话动荡太大，而且除了政治考虑外没有必要。其实保守派也有很多好的健保想法，可以逐步实行，也可以说是逐步改善或取代奥巴马健保。这个我以后再详细介绍吧。

有关博文

健保法案解读（4）健保改革的目标达到了吗？

http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=277116

美国医疗保险：既太多又太少

http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=288170

“健保法案”为何“好事多磨”？

http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=309766&do=blog&quickforward=1&id=560591

昭君：奥巴马医保改革：2016年将有哪些变化？http://blog.creaders.net/u/906/201512/244545.html

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