临床有种说法，叫做“西医诊断，中医治疗”；还有种反驳意见，认为“中药治疗离不开中医诊断”。怎样看待这两种提法？也许要追溯到中医的诊断观及其检验标准。

一、从“误诊”谈起

多少年来，“误诊”一直是西医临床的一个十分头疼的问题。据《临床症状鉴别诊断学》谈到，“根据国内外统计发现，生前临床误诊率约为30%左右，近年来临床对疾病的诊断方法不断增多，但尸检所发现的误诊率仍无下降趋势。”一篇急性阑尾炎的总结报告指出，100例具有典型的急性阑尾炎症状看，12.5%不是急性阑尾炎；具有不典型阑尾炎症状者，68%实际上是急性阑尾炎。这些为我们提供了如下思考：

1．西医的临床误诊现象十分严重，既有主观原因，也有客观的原因，即临床表现并不总与疾病本质成正比。

2．西医诊断有严格的检验标准；这些标准是客观具体的。

3．西医诊断是可检验性的。

二、疗效检验可靠吗

比较而言，中医的误诊状况如何，中医诊断的检验标准怎样呢？

中医诊断有两个层次，一是辨病，二是辨证。中医对病的认识又有两种情况，一是以主症来命名的，如胃脘痛、黄疸、消渴等等，相当于症状鉴别诊断学的模式；一是追求临床表现及其发生发展演变过程的，如风湿、暑温、大头瘟等等，近似于西医的疾病模型。对于前一种“病”，由于同病表象重叠，一般不会有误诊现象；对于后一种“病”，由于主客观原因会出现一些误诊，如风温与春温的混淆，湿温与暑温的错位等等，问题是以什么标准去检验。辨证是中医诊断的第二个层次，尽管中医临床存在着形形色色的辨证体系，然而，无论按照那一种体系去辨证，总会有判断失误的时候。遗憾的是，我们至今没有统计出临床辨证的失误率，也许根本就无法统计。问题还是在于检验的标准和手段。

中医临床的准则是“有是证用是方（药）”，对于某些治疗效果不佳的病证，往往责之于“辨证不准”。正如某些人所云，“疗效是检验辨证论治的唯一标准”（的确，除此之外尚无更为确切的客观标准），果真如此吗？例如一个急性黄疸型肝炎病人，正值消化道症状严重时，无论你辨证得如何丝丝入扣，都无法效如桴鼓；当病理转过之时，即使方不对证也多可随手而瘥。又如某些疗效欠佳的疑难、危急病证，并不是因为辨证不准，而是治疗本身不过关；还如临床某些单方验方，之所以效验，并不要求精察详辨，因证变法，随证加减。由此可见，诊断的准确与否，疗效并不是可靠的检验标准，更不是唯一的检验标准。当前，证的现代研究者正竭尽全力地从各种角度寻找其客观指标，如病因的、病理解剖的、病理生理的等等，也许能为诊断检验提供一个更为客观有力的标准和手段。

三、“跃迁现象”

众所周知，西医对临床诊断的正确与否有很多检验手段。除疗效验证外，还有手术验证、细菌培养、组织切片、化验检查、尸体解剖以及其它各种病理检验等等，我们是否可以采取“拿来主义”呢？这也许是许多从事中西医结合和中医现代化研究的专家学者已经或正在尝试中的。然而它至少有一个难点，即如何面对中医诊断的“跃迁现象”。

所谓“跃迁现象”，指中医“证”和“病”本身的一种流动不居的特征，即当病人的主要症状（或体征）随着病程推移而改变时，他的关于病和证的诊断也就随着改变而改变了。例如流行性出血热，根据病情演变，可以发热、腰痛、血证、厥逆、窿闭、消渴等多种“病”为诊断，也可出现温邪袭卫、阳明热炽、气营两燔、阴亏气脱、肾气不固等多种证候。显而易见，这种“病”、“证”繁纷错移的现象不利于临床诊断的检验。首先，瞬息即变的事物难以把握，因为当你对某一诊断还来不及验证的时候，就又要考虑新的诊断，旧诊断已经失去了意义。其次，表象经验无法检验，如上例中发热、腰痛、血证、厥逆、窿闭、消渴等诊断，本身是临床表现，不存在检验问题；温邪袭卫、阳明热炽、气营两燔、阴亏气脱、肾气不固等诊断是臆想中的病机，落到实处仍是一组疾病表象的凑合，检验价值不大。

四、证本质求索

对于证的诊断，为了摆脱长期依赖于主观症状、直观体征，可重复性差的缺陷，寻找一些可供检验的临床依据，我们已经做了大量的工作。例如在四诊的客观化、定量化研究方面，对舌象、脉象的形成机制以及舌象仪、脉象仪等检测技术等，都取得了不少进展。尤其是证本质的研究，展开了多层次、多病种、多方法、多途径的探索，各地报导层出不穷。究其原委，在于为证的诊断寻找一定的客观指标，提供其诊断的内在依据，保证其诊断的可检验性、可重复性。

由此可见，中医的诊断观正发生着深刻的变化。那是现代医学的实证精神所推动的。因为诊断是治疗的依据，要追求准确性就必须是可检验的。然而，当前的证本质研究还存在一些值得注意的问题。

1．证候分类要规范  证候的客观定量化研究应以规范化为前提，否则将杂乱无章。首先是证候层次的混乱，例如虚证、阳虚证、肾阳虚证，在概念上是不同级的，然而有些研究者常常以小概大，以偏概全，把三者的概念混为一谈，获取的客观指标难以充分体现证的本质。其次是具体辨证的混乱，例如病毒性肝炎的研究，往往出于结果分析的需要，有的分为湿热型和非湿热型，有的分为虚证和实证，有的同时研究三型或五型，还有的单独研究肝郁证、肝瘀血证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证等等，由于各自标准不同，证候分类不规范，得出的结论往往意义不大。因此，证本质研究应当遵循统一的分类标准和证候系统。为了便于研究，每个证型必须单一，避免如气阴两虚、肝郁脾虚等错杂证候，尽管临床上常常数证并见。

2．病例选择要典型  由于中医辨证主观症状比例较大，制造相应某单纯证候的动物模型颇有差距，证本质研究主要靠临床进行。但临床表现千差万别，目前的临床模型相当不纯。例如研究慢性肾炎的阴虚证本质，如果所选病例以瘀血为主兼有阴虚，或以脾肾阳虚为主兼有阴虚，获取的指标就难以反映阴虚证的真实本质。因此，病例选择应尽可能单纯、典型，排除多型兼挟的病例。

3．指标确立要对照  目前对于证本质研究已经确立了不少指标，但有些指标敏感性和特异性不高，其主要原因是缺乏交叉对照。例如脾虚证患者木糖醇排泄率降低，心气虚、肾气虚、肺气虚的患者如何呢？并没有进行交叉验证；又如肝郁证、阴虚火旺证等确定了不少指标，往往仅与正常组对照，在其它证型中是否也会出现阳性结果呢？还有一些指标就全组均值而言与对照组有显着差异，但组间每例的具体数据与对照组又有不少重叠，也很难说明问题。因此，确定一个证本质的特异性指标，需要多方交叉对照。

4．观察条件要同一  “异病同证”是证本质研究的重要思路，但我们认为它们毕竟是异中之同，还存在着本质差异。因而应该强调观察条件的同一性。例如心气虚证患者，如果是冠心病就有心功能不全的表现，如果属于神经官能症就不一定了。又如慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肾炎的瘀血证，客观指标就可能差异较大。因此，要求病情、病种、年龄等观察条件相同，有时是相当重要的。

          发表于《医学与哲学》1990（7）：44

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