资料来源：高血压：不为人知的百年历史. 中国循证心血管医学杂志，2019，11（7）：777

在世界范围内，高血压是疾病致残的首要原因，号称“沉默的杀手（silent killer）”。但遗憾的是，近百年来，关于高血压的治疗、危险因素尤其是治疗靶点的认识仍然存在着争议，未解之谜甚至谬论。近日发表于Circulation的一篇文章在结合目前我们对高血压的认识基础之上，看看一百年前对高血压的理解与现在有何不同？

首先认识高血压危害的竟然是保险公司

一个世纪以前，高血压的危害性就已经有了一定的认识，但在那个时候，对高血压最感兴趣的并不是医药行业，而是医疗保险行业。早在1927年，芬兰的一家医学杂志就发表了一篇关于高血压的社论，其作者是一位著名的医学权威人士和一家大型寿险公司的执行董事。

在20世纪初，美国保险公司通常拒绝为血压（多指收缩压）高出平均水平12 mmHg以上的人群提供人寿保险的服务，彼时收缩压的平均水平大约为120~135 mmHg。因此60多岁血压高于147 mmHg的人将不在保险公司的承保范围内，保险公司的理由也十分简单明了，即这一血压水平会增加死亡风险。

根据西北共同人寿保险公司在1907~1921年的一项后续研究显示，血压每增加10~14 mmHg，死亡率就会增加60%。在不同年龄组中，高血压对30~50岁人群的影响最大，而一些老年高血压患者可以相对健康地存活更长时间。在抗高血压治疗尚未成熟的情况下，这些已有百年历史的老数据为高血压的风险本质提供了有趣的视角，研究得出的结论很清楚：“血压水平超出正常水平越多，生命就越脆弱。”

“红色”高血压活得长，“白色”高血压活得短

那个时候人们曾把高血压的患者根据外表的体格体型分为两类，一类为“红色”，一类为“白色”。“红色”的人强壮、肥胖、多血质，他们可以在合并高血压的情况下活得更久一些。而“白色”则没有那么健壮，经常出现“肾硬化（nephrosclerosis maligna）”。历史上曾有过这样一个高血压患者从红色转变为白色的例子，那就是富兰克林·罗斯福（Franklin D. Roosevelt）总统。他在中年时期身强力壮，而二战后很快就变得体弱多病。1945年，罗斯福死于脑溢血，他的长期高血压此时已转为恶性，收缩压在200~300mmHg之间。

降压靶点争议持续，老年人收缩压应该多少？

1960年就已经有了随机对照试验证实了降压治疗的获益，但是关于降压治疗靶点的争论却一直持续到了今天。2015年的SPRINT研究是，我们首次发现＜120 mmHg的降压靶点能够比我们通常认为的＜140 mmHg的降压靶点带来更多获益，即使是在75岁以上高龄人群中也是如此。

上个世纪还有一个高血压相关的观点至今影响深刻，那就是收缩压比舒张压更为“重要”，若收缩压和舒张压之间的差值即脉压差减小的话，说明心脏的储备功能已经耗竭了。这一观点解释了一个流行病学研究中关于血压的悖论，即收缩压稍高一些的老年人似乎比收缩压较低的老年人更为长寿。这一悖论加上对脑血流关注不足的担忧使得过去很长一段时间内都认为正常的SBP应该等于年龄+100mmHg，即年龄越大，SBP应当越高。即使90年前，就有人明确指出了这一观点的错误。直到2008年的HYVET研究彻底推翻了这一论点，该研究证实了在80岁以上的人群中，SBP控制在160mmHg以下可以显著降低总死亡率。

白大衣高血压及高血压相关代谢疾病

血压的变异性的重要性在1920年就引起了人们的关注，虽然那个时候还没有白大衣高血压的概念，但已经建议要控制诊室发现的血压升高。血压波动较大被视为心脏神经症的一个表现，但可能随着时间的推移会发展为真正的高血压。经过几十年的讨论，白大衣高血压不再被认为是良性表现，至少需要后续进行密切随访。此外，虽然那个年代还并没有代谢综合征这一概念，但是人们已经发现了高血压和糖尿病以及痛风之间存在一些联系。

总的来说，一百年前我们就已经意识到了高血压是一种疾病，而非仅仅是一个症状或是危险因素，血压的升高是多种终末器官发生病理改变的病因，包括心脏、大脑、肾脏。但是科学的道路通常都是崎岖蜿蜒的，我们过去对高血压也有很多不正确的认识，临床和基础的研究正在不断的进行完善和修正。