表2  常见祛痰药的作用机制

注：愈创木酚甘油醚是美国FDA唯一批准的祛痰药物。

4  急性咳嗽的病因诊断与治疗

急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并不困难，关键在于区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽，这是鉴别诊断的重点。

此外，2021版指南强调，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。

图1 急性咳嗽的病因诊断流程图

普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以对症治疗为主，不推荐常规使用抗生素，除非有细菌感染证据（咳黄脓痰，外周血白细胞增高等）。

5  亚急性咳嗽的病因诊断与治疗

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和上气道咳嗽综合征（UACS）等。后面几种病因更常见于慢性咳嗽，因此亚急性咳嗽诊断的重点在于评估是否为PIC。

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3-8周，X线胸片检查无明显异常就可以诊断PIC。PIC常能自发缓解，因此以对症治疗为主，治疗无效的话就需要考虑上述病因了。

由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB），常见于婴幼儿，致病菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主。

此外，肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可造成迁延性感染性咳嗽，因此2021版指南建议统称为迁延性感染性支气管炎（PIB）。对于PIB，指南建议继续抗感染治疗1~2周甚至更长时间。

图2  亚急性咳嗽的病因诊断流程图

6  慢性咳嗽的病因诊断与治疗

慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、GERC（胃食管反流性咳嗽），占70%-95%。

CVA是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，是慢性咳嗽最常见的病因。2021版指南提出了咳嗽优势型哮喘（CPA）的概念，代指那些肺功能明显下降但仍以咳嗽为主要症状或喘息症状消失后咳嗽症状持续的哮喘患者，并将CVA和CPA统称为咳嗽型哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。

UACS又称为鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗的核心在于控制鼻部疾病，如鼻炎、鼻窦炎等。

EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，临床表现缺乏特异性，痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。EB对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续8周以上。多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，在针对病因治疗后咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽，这是2021版指南新提出的概念。其实2021年8月，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组就已经发布了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》，大家可以参考。

图3  慢性咳嗽的病因诊断流程图 

参考资料

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021(8).