严律南. 肝脏外科发展三阶段论及中国医生的贡献. 中国普外基础与临床杂志，2018，25(4)：388-390

肝脏外科是一门年轻的学科。欧洲文艺复兴、工业革命后，外科学获得了极快的发展，至 19 世纪末期，腹部外科手术基本定型[1]，诸如胃、小肠、结直肠、疝、阑尾等的手术方式一直沿用至今（2018年），但肝脏由于血供丰富，解剖结构不清，手术方式一直未能定型，无法规范。笔者首次提出将肝脏外科的发展分为 3 个阶段，以求抛砖引玉，与同道商榷。笔者认为，肝脏外科的发展可分为：① 起步阶段；② 发展阶段；③ 治疗模式的规范与创新阶段。现就上述 3个阶段阐述如下。

1  起步阶段

起步阶段：自19世纪末至20世纪40年代[1]。本阶段有大量的学者，如 1888 年德国著名的Langenbuch 为患者施行了肝左叶切除；1891 年Lucke 首次成功切除了肝左叶的肝癌；1910年Wendel 首次施行了肝右叶次全切除以治疗肝癌；1940年 Cattell 首次成功切除了直肠癌的肝转移癌等。尽管学者们尝试了各种方式的肝切除，但未形成规模。

2  发展阶段

发展阶段：20 世纪40年代至 2000年。本阶段由于对肝脏分段的解剖结构的逐步认识，手术方式得以发展。1948年Kaven 采用从肝圆韧带根部分离的方式，解剖出肝左动脉、门静脉左支及左肝管，然后予以结扎切断，进行规则左肝外叶切除。

1952 年 Lortat-Tacob 以规则法切除肝右叶。1951年瑞士的 Hjortsjo[2]首先用灌注腐蚀标本的方法研究肝内胆管系统，明确了肝脏是一个分段的器官（segmental organ）。

1953 年 Healey 及 Schroy[3]提出了以门静脉结构为基础的肝脏分段法。随后，Couinaud 等[4]以数字标记法将肝段命名为 8 段，以适应外科的需要，自此肝脏的分段得以普遍应用。这为 20 世纪 50 年代后肝脏外科的兴起奠定了基础，从而解决了切肝时出血的问题，解剖性肝切除术成为了常规手术[5-7]。

由于中国肝癌病例占全世界的 55%[8]，从事肝脏外科的医生众多，因而此阶段中国肝脏外科医生以汤钊猷教授和吴孟超教授领军，进行了大量的创新性工作，作出了以下多项贡献，推进了世界肝癌外科的发展。

2.1  创造了新的全肝、半肝阻断及断肝技术

为解决肝切除术中出血的问题，我国学者创造了新的全肝及半肝阻断的简易方法，使得肝切除的安全性大大提高。关于肝脏血流阻断：包括全肝血流阻断下肝切除[9]、区域性入肝血流阻断下肝切除[10]、简便的半肝血流阻断下肝切除[11-12]及体外静脉转流下的肝切除[13]。关于离断肝组织：包括 1960年台湾林天佑首创的指捏法离断肝组织[1]和 1988年严律南提出的钩扎法离断肝组织[11-12]。

2.2  在国际上首先提出了小肝癌及亚临床肝癌的新概念

20 世纪 70年代汤钊猷教授首先将甲胎蛋白（AFP）应用于肝癌普查。我国 1971 年启动了肝癌筛查，共筛查 131万人次，查出499 例肝癌，切除率为 65%，Ⅰ期患者 177 例，占 35.5%[14-15]；刘为纹等[16]于 1981 年在重庆筛查了 20 万人次，查出 41 例肝癌，Ⅰ期患者占 69%。

20 世纪 80 年代 AFP 广泛应用于高危人群普查，结合 B 超发现大量无症状及无体征的早期肝癌患者，在国际上首先提出了小肝癌及亚临床肝癌的新概念，开辟了小肝癌及亚临床肝癌的研究新领域，术后患者的 5 年生存率显著提高。

2.3  充分重视了肿瘤直径在诊疗中的价值

欧美至今（2018 年）对肿瘤直径仍忽视，尽管肝移植的 Milan 标准已经提出了“单个肿瘤直径小于 5 cm”的重要价值[17]，但无论是日本分期、意大利分期及法国分期，还是西班牙的 BCLC 分期[18]或国际抗癌联盟（UICC）各版的 TNM 分期[19]，对单个肿瘤都未提出肿瘤直径在诊疗中的价值。而我国学者[20-22]则早在 20 世纪 80 年代就已提出直径≤5 cm为小肝癌、5～10 cm 为大肝癌的概念，且实践证明这一标准对肝癌的治疗及预后有重要价值。

2.4  提出了大肝癌的不规则切除理念[23-26]

汤钊猷教授和吴孟超教授早在 20世纪 70年代末即提出了针对乙肝背景的大肝癌采用非解剖切除，降低了患者术后肝功能衰竭的发生率，大肝癌患者的获益率大大提高。文献显示，大肝癌不规则切除后的 5 年生存率为 34.8%（1 465 例，汤钊猷等[23]）、38.1%（3 237 例，吴孟超等[24]）。

2.5  提出大肝癌缩小后再切除的理念[23-26]

20 世纪 70 年代末，汤钊猷教授和吴孟超教授已提出大肝癌可缩小后再切除的理念，通过肝动脉结扎或栓塞待肿瘤缩小后切除，切除后 5 年生存率为 24.9%～38.6%。欧美则在 2000 年后才采用。

3  治疗模式的规范与创新阶段（2000 年以来）

2000 年以来，肝癌治疗的发展有以下5方向，包括诊疗的规范与指南的建立、微创（minimally invasive）肝切除的普及与提高、巨创（massive invasive）肝切除的兴起、精准外科理念及智能外科理念。

3.1  诊疗的规范与指南的建立

诊疗的规范与指南包括卫生部的原发性肝癌诊疗规范（2017 版）[ 22 ]、复发肝癌诊治的华西共识[27]及多学科合作（MDT）的兴起与成熟。

3.2  微创肝切除的普及与提高

肿瘤的毁损治疗、腹腔镜肝切除、全腹腔镜活体供肝切取与机器人肝切除不断普及与成熟。

3.3  巨创肝切除的兴起

巨创肝切除包括血管癌栓手术、合并血管切除与重建、体外肝切除与自体肝移植[28]、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步切肝法（ALPPS）[29]等复杂、困难手术，这些手术不断兴起与开展。

3.4  精准外科理念

精准外科相关研究包括肝细胞肝癌发生发展的基因机制，以及肝细胞肝癌的基因免疫和靶向治疗的研究。

3.5  智能外科理念

智能外科的研究包括人工智能（AI）对肝细胞肝癌发生发展的风险预测与AI制定肝细胞肝癌诊断治疗方案的研究。

4  小结

尽管肝脏外科由于肝脏具有多血供、复杂的解剖及复杂的功能，成为普外科最后攻克的年轻学科，但外科技术及围手术期处理的迅速发展，其获得了众多外科精英的关注，特别是中国大量外科同道的努力，为国际上肝脏外科的发展作出了巨大的贡献。近年，基础研究的突破，医疗器械的创新，电子技术的突飞猛进，将使肝脏外科的发展前途不可估量。

参考文献（略）