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[转载]尹常健:现代肝病中医临证指要

已有 1233 次阅读 2022-9-5 13:17 |个人分类:肝病手记|系统分类:论文交流|文章来源:转载

资料来源:尹常健. 现代肝病中医临证指要. 山东中医杂志. 2022,41(1):7-12+6

当前,我国慢性乙型肝炎、丙型肝炎以及由此所导致的肝硬化、肝癌等现代肝病仍有很高的发病率,而脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等发病率也有日渐升高之势。我国慢性乙型肝炎病毒感染者约为 7000 万人,慢性乙型肝炎约2000万~3000 万人[1];丙型肝炎病毒感染者约 1000万人[2];我国部分省酒精性肝病发生率为0.50%~8.55%[3];近 10 年普通成人 B 超非酒精性脂肪性肝病检出率从 15%上升至 31%[4]。这些疾病发病率高、治疗环节多、治疗难度大,很多临床阶段和治疗环节都离不开中医学的介入和参与,而用中医理论和方法治疗现代肝病必须有一个理论衔接和实践渗透的过程,通过这一过程主要应明确下述若干理论和实践问题,从而使现代肝病的中医药精准治疗成为可能。

1 现代肝病中医临证的理论基础和实践依据

病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等现代肝病的诊断是建立在现代医学病原学、病理学、组织学、免疫学、影像学、生物化学及分子生物学等基础之上的,既有质的标准,又有量的要求,既有不同的病理阶段和临床过程,又有程度的轻重之分,是微观而具体的,用中医理论和方法诊治这些疾病的理论基础及实践依据是什么,这是我们进行现代肝病中医临证首先遇到和必须回答的理论和实践问题。

研究表明,中医学之“肝”与“肝病”与现代医学之“肝脏”和肝脏疾病之间具有广泛的内在联系,在理论和实践两个层面都存在着诸多科学本质上的趋同性和方法学上的互补性。 中西医肝病理论体系的许多实质内容都是相通的、相关的、相近的,甚至是一致的,为中医临证提供了可靠的理论基础、实践依据和经验借鉴。

1.1 完整的肝生理病理学链条

文献复习使我们知道,中医学很早就建构了一条完整的肝生理病理学链条,由解剖、生理功能、病理变化等构成,成为中医脏腑学说的重要组成部分。

首先,中医学对肝的生理学认识是建立在解剖学基础上的,中医学中的“肝体”即肝脏器官本身。古人在解剖学基础上已经认识到肝的位置在季肋部,《灵枢·五色》说:“阙……直下者肝也。”《医贯》也说:“膈膜之下有肝……肝短叶中有胆附焉。”《难经》还对肝的形态结构和重量进行了描述,这些认识与现代医学关于肝脏的解剖位置、形态、质量等都是基本一致的。

其次,中医学中肝的主要功能如主疏泄而周转气血、分泌和排泄胆汁、辅助消化功能,而现代医学中肝脏是消化系统最大的腺体,通过胆汁的分泌和排泄而助力消化功能,二者几乎完全一致;主藏血而调节血量,《素问·五脏生成》提到:“故人卧而血归于肝”,现代医学认为人在卧位时肝血流量比立位时增加 45%,因此,建议肝炎患者卧床休息以增加血流量,从而携带更多的氧气进入肝组织有利于受损肝细胞的修复;养筋爪,为罢极之本是言疲劳的根本在肝,与现代医学疲劳乏力为肝脏疾病主要症状相同;开窍于目则指明肝对视觉功能的影响,西医学认为肝脏是维生素 A 的主要储存器官,而维生素 A 与视网膜感光功能的关系又极为密切,肝脏疾病可使维生素 A 储存减少,从而引起两目昏花、视物模糊。而肝在广义上还有某些内分泌、血液系统、运动系统的功能等,肝脏患病时这些系统往往都会有相应的症状出现,凡此都从不同侧面证实中医学肝与现代医学肝脏在生理功能的许多方面是一致的。

其三,中医学中肝除自身具有的主要病理特点如肝气易郁、肝火易炽、肝风易动、肝血易亏、肝阴易虚外,肝易动难静,在病理上又有“善干他脏”的特点,如肝病及胆则胆热口苦,胆气不利,使胆汁不能正常排泄,外溢则发生黄疸;肝胆湿热又可出现呕恶、腹胀、溲赤、大便黏腻等;肝病伐脾则脾虚失运,使消化呆滞、食少腹胀,甚或腹痛腹泻、倦怠乏力;肝病及肾则使肾阴亏耗甚或肝肾阴虚而出现肝区隐痛、腰膝酸软、目干涩、五心烦热、失眠多梦等;肝气犯胃则使胃失和降而出现胃痛胃胀、或呕或吐、痞满食少等证。此外,肝病还可对气血产生广泛影响如气郁、气逆、血瘀、血虚等而表现为胁痛腹胀、肝脾肿大、肝掌蜘蛛痣、衄血,甚或贫血、面色无华、停经等一系列气血逆乱的临床证候,这些恰恰是现代肝病过程中最为常见的症状和体征。中医肝病之肝郁、肝火、肝积、胁痛、黄疸等与现代肝病在发病规律上也都十分接近。鼓胀与肝硬化腹水则几乎完全一致。

1.2 完整的发病及诊治学链条

早在两千多年前,《黄帝内经》就有黄疸、鼓胀等肝病的专门记载和论述,反映了古人研究肝病临床的悠久历史。经过历代医家的不断探索和总结,逐渐形成了病因、证候、诊断、预后、治法、方药、调养等一套完整的肝病发病和诊疗链,既充分体现了中医肝病的诊疗特色,也符合现代肝病的临床实际,为现代肝病中医临证提供了可靠的理论和实践依据。

古人很早就认识到湿热疫毒及醉酒劳伤是黄疸发生的主要原因,《沈氏尊生书》说:“有天行疫疠以致发黄者,俗谓之瘟,杀人最多,且蔓延亦烈”,即言其危重性与传染性;《金匮要略》专设酒疸一类,将黄疸发病病因责之于醉酒劳伤。古人认识到鼓胀的病因主要有4个,即黄疸迁延不愈、酗酒无度、虫毒及腹内癥积,与肝硬化腹水的主要病因病毒性肝炎、酒精、血吸虫及脾大所致之特发性门脉高压等是完全相同的,充分反映了中医肝病学丰富的科学内涵。

《素问·平人气象论》将黄疸的主要证候描述为“溺黄赤,安卧,黄疸……目黄者,曰黄疸”;《灵枢·论疾诊尺》则说:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食。”这些描述除目黄、身黄、尿黄等主要特征外,都提到安卧、不嗜食的症状,而这正是黄疸型肝炎患者所常见的;《灵枢·水胀》论鼓胀证候时突出了腹胀大、色苍黄、腹筋起三个重要特征,《肘后备急方》说:“唯腹大,动摇水声,皮肤黑,名曰水蛊”,与肝硬化失代偿期腹水征、黄疸、胸腹壁静脉曲张等主要临床表现是高度一致的。

对黄疸的预后判定,《金匮要略》明确指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧,多难治”,与黄疸型肝炎病程颇多相近;历代医家将“烦躁漱水,连忘惊狂,腹胀身热,吐、衄、泄血,脐心突起,利后复胀急”(《沈氏尊生书》)等视为难治之证,而现代医学认为肝硬化腹水出现肝性脑病、感染、出血、脐疝和顽固性腹水等多预后不良,这与古人的认识和论述基本相同。

对肝病治疗,《黄帝内经》首创甘缓、辛散、酸收三大治法,《金匮要略》提出“肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,补充焦苦一法。后世医家在实践中不断创立新的治法,如李冠仙治肝十法、王旭高创肝病三十法等,这些治法符合中医肝病的理论认识和临床实际,至今仍有重要的临床指导意义。

汉代张仲景治疗黄疸专方茵陈蒿汤现仍为临床所常用,以此方制成茵栀黄颗粒的利胆退黄作用也已得到临床的广泛肯定。对于鼓胀治疗,古人不但创立了众多利水、逐水的治法与方药,还发明了穿刺放腹水的方法,对穿刺部位、进针深度、间隔时间和禁忌等都提出了符合实际的具体要求,这些治疗方法与现代医学腹水的治疗有高度的契合性,充分反映了中医肝病治法的科学性与实用价值。

合理的生活调养是肝病康复的重要条件,也是肝病诊治链的重要组成部分,中医学历来重视肝病的生活调养,对黄疸、鼓胀等提出了科学的调养原则与方法。金代张从正在《儒门事亲》中曾通过周、黄、刘三家仆人病黄疸后二人休息调养后痊愈,另一人继续执役而不愈的例子强调了黄疸休息的重要性,这与现代医学要求肝炎患者必须卧床休息的要求是完全一致的。历代医家对鼓胀调养的要求是“戒房劳,断盐酱,戒酒”,这些主张与现代医学对肝硬化腹水须低盐或无盐饮食、充足休息、戒酒等主张亦相同。

完整的肝生理病理链和发病诊治链充分证明了中医肝与肝病的理论和技术体系是建立在对肝物质基础上,并经过长期的临床实践探索和总结而形成的,与现代医学肝与肝脏疾病在科学本质上具有广泛的一致性和趋同性,这也是中医肝病理论和方法仍然适用治疗现代肝病的理论和实践依据。

2 现代肝病中医临证的几个主要方面

中医药对现代肝病的介入和参与是全过程、多层面、全方位的,主要体现于以下几个主要方面。

2.1 抗肝纤维化

肝纤维化是多种慢性肝病的重要病理过程,也是肝硬化发生的病理学基础。由于多种原因可导致肝实质细胞的损伤,启动肝纤维化发生,因此肝纤维化可见于大多数慢性肝脏疾病[5]。在抗纤维化治疗中,目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证,中医药则发挥了重要作用[6-7]。肝纤维化的治疗主要为病因治疗和直接针对肝纤维化的治疗,中医药治疗多属于后者。

国内直接抗肝纤维化的研究较为集中体现在中医临床和实验研究及新药研制等几个领域。 临床研究主要根据肝纤维化的病机特点,进行治法学研究及方药研究等。各地形成的治法主要有活血化瘀法、扶正祛瘀法、益气活血法、疏肝健脾法、滋肾柔肝法、软坚消癥法等,并确立相应的方药[8]。

实验研究证实,中医药抗肝纤维化的作用机制主要体现在减轻肝细胞变性坏死,抑制炎症反应,促进肝细胞再生,祛除肝纤维化的诱发因素;抑制肝细胞脂质过氧化反应,祛除具有肝细胞毒性的自由基,促进细胞外基质(ECM)的降解和吸收;抑制肝星状细胞(HSC)的活化和增殖;抑制转化生长因子β1(TGFβ1)的表达,促进 HSC 的凋亡[9]。这些结论为中医药抗肝纤维化治疗提供了可靠的药效学依据。积极有效的中医药抗肝纤维化治疗实际上是将肝硬化治疗的关口前移,对阻抑肝硬化的发生和发展、促使肝硬化发生良性逆转都具有重要意义,正如世界著名肝病学家 Hans Popper教授所说:“谁能阻止或延缓肝纤维化的发生,谁就能治愈大多数慢性肝病”[10]103。

2.2 抗肝损伤

肝损伤是由不同原因引起的各种肝病发生发展的最基本的病理状态,以血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等生化指标异常升高为主要标志。有效的抗肝损伤治疗可减轻肝实质炎症、促使受损肝细胞修复再生,恢复肝脏功能,促使疾病向愈,还可消除肝纤维化发生的启动因素,从而减少肝硬化发生的机会[11]。中医药抗肝损伤的主要方法为辨证复方、专方专药、中药制剂等,其共同的作用途径如减轻肝实质炎症、改善肝脏微循环、增加肝脏血流量、调节免疫失衡、调节脂质代谢及改善肝细胞周围酸碱环境等,均可直接或间接地发挥抗肝损伤作用,抗肝损伤治疗也成为中医药最具优势的领域之一。

2.3 调节脂质代谢

全身及肝内脂质代谢紊乱是脂肪性肝病的主要原因之一,调节全身及肝内脂质代谢是脂肪肝治疗的重要环节,中医药通过阻止外源性脂质吸收、抑制内源性脂质合成及促进体内脂质转运和排泄等多种机制和途径调节脂质代谢,促使脂肪性肝病的好转和向愈[10]35-36。

2.4 调节免疫失衡

临床上乙型肝炎、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝硬化等多种肝病的发病、转归及预后都与免疫功能密切相关,中医药在调节免疫失衡方面的疗效和作用日益受到重视。大量临床观察和实验研究发现了众多具有调节机体免疫反应的中药复方和单味中药,主要体现在免疫促进作用、免疫抑制作用及双向调节作用。合理应用免疫调控治疗,对于提高患者抗病能力、减轻肝脏活动性炎症、促使疾病康复都具有重要的意义,中医药治疗展示了广阔的前景[12]。

2.5 改善和消除症状与体征

中医辨证论治以证候为依据,有是证用是药是中医临床用药的不二法则,而中医证候几乎涵盖了现代肝病的全部症状与体征,如胁痛、腹胀、食少、发热、乏力、肝脾肿大、黄疸等症状与体征,发挥辨证论治对证候针对性强、作用直接、疗效确切等优势,不断总结中医药辨证治疗规律,最终形成相对稳定的对证治疗框架,从而在减少患者痛苦、实现宏观调控、改善疾病预后方面发挥重要作用,已成为现代肝病中医临证的最重要领域。正如 20 世纪 70 年代有学者指出:主观症状疗效比客观指标疗效有时更加重要,因为前者是对人的稳态调节的贡献度,后者可能仅仅表明药物对机体的直接干预作用[13]。

3 构建以病-证-症为轴心的中医临证体系

病-证-症是现代肝病中医临证必须面对的三个基本要素,而建构起以三者对接互鉴为轴心的中医临证体系是实现病-证-症多重疗效目标的根本路径和保证。而这一体系的核心是从病-证-症之间既相融相依,又交叉重叠的复杂关系中探讨病机本质,发现演变规律,归纳证候特征,形成临证规范,这一完整有序的过程主要从以下几个方面入手。

3.1 探讨中医病机演变的阶段性规律

从现代肝病而言,大部分肝脏疾病病程较长,往往涉及多个不同的病理阶段和临床分期,如乙型肝炎可分为急性肝炎、慢性肝炎,慢性肝炎在程度上又有轻度、中度和重度之别,甚至发生慢性加急性肝衰竭。在这漫长的病程中,中医病机也就呈现出阶段性演变规律。如就脏腑而言,致病因子介入后其病位初在肝,先传脾,后及肾。而先后出现肝气郁滞之证如两胁胀痛、善太息、脉弦等;继而乘脾而有胁痛腹胀、纳呆食少、甚或腹泻等木郁土壅之候;肝病及肾则见两胁隐痛、腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦等肝肾阴亏之证;这是一个病程由暂到久,病情由浅入深的过程。单就气而论,初则气郁,继则气逆,终至气虚;就血而言,初为血瘀,继而血结,终至血虚。气与血又密切关联,气滞则血瘀而形成瘀斑或结为腹块;气逆则血乱而有吐衄或便血;气虚血亦虚而气短乏力、面色 白无华等;同时,气虚亦可致血瘀而形成积证,正如《活法机要》所言:“壮人无积,虚人则有之”。湿热和瘀血为疾病过程中的阶段性病理产物,在慢性肝炎中经常可以见到因湿热而致的黄疸和因瘀血而致的肝脾肿大。

肝硬化分为代偿期和失代偿期,代偿期肝硬化虽然有时无证可见,但从其病变本身而言积证又是客观存在的,这与《古今医通》所提到的“养正则积自消,此积之微者也”的微癥积之说颇为相似。血瘀是肝硬化形成的病理基础,瘀血的形成也有一定的阶段性规律,一般先由气郁阻滞络脉,久则成瘀,结于肋下而有肝脾肿大,肝区刺痛;停于肌表而有赤痕血痣,瘀血离经妄行则有吐衄并作。石寿棠《医原》说:“始也气结,既也血结……往往腹中有硬块成形之患”,陈士铎《辨证录》也认为:“日积月累,无形化为有形”。 由气结致血瘀,从无形到有形,是由浅到深、由轻到重的病理过程,这一过程是符合肝硬化的病机演变规律的。

失代偿期肝病则多为病程迁延日久,或由误治失治,肺失宣降、脾失健运、肝失疏泄、肾失开阖、膀胱气化不利及三焦水道通调障碍等形成水液异常积聚;甚则脏腑功能衰竭而出现腹水、黄疸、肝脾肿大、神昏发热等一系列并发症。明确疾病的不同阶段中医病机演变的阶段性规律,有助于及时制定恰当的阶段性治疗方案,从而阻断疾病进展,促使疾病向愈。

3.2 总结中医证候组群的分布规律与表现特征

辨证论治是现代肝病中医临证的基本原则和方法,证候作为疾病的外在反映,是辨证论治特别是立法组方的主要依据。病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等可有多种症状与体征,中医证候纷繁。目前较为公认的常见证候组群有肝气郁滞证、肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证及气滞血瘀证等。要深入探讨这些证候群发生的生物学本质,探讨证候与疾病的病变实质及客观指标异常之间存在的内在联系和相关度,以便促进证的规范化、客观化研究,使证候研究进入更深的层次。还要系统观察在某些疾病不同阶段证候组群的表现特征及分布规律,深入分析个体差异及环境、气候、情绪等疾病本身之外的众多因素对证候和症状发生的影响,最大限度地排除患者因性别、年龄、职业及文化程度等不同所导致的对主观症状感知和表述的差异,逐渐总结出不同现代肝病的临床症状和证候学范围,为正确的辨证立法提供证候学依据。

3.3 加强肝病治法学研究

肝病治法学是现代肝病中医临证的重要环节,治法学研究命题主要有3个:首先是学习和研究传统治法。始自《黄帝内经》又经历代医家探索总结的传统肝病治法,蕴含丰富的科学内涵,今天仍具有现实的指导意义,如清热利湿法清退黄疸、健脾利水法消除腹水等仍为临床所常用。深入研究传统治法的疗效与作用机制是中医临证的重要学术任务之一。

其次,认真总结、分析、验证近年来各地在现代肝病研究中创立的新治法,这些治法既有中医理论指导,又根据现代肝病的发生发展规律而融进现代科学理念,如治疗肝纤维化的通络化纤法、治疗肝性脑病的泻下祛氨法等,目标明确,针对性强,对于提高病-证-症的多重疗效,丰富这些治疗环节的临证理论和方法都具有重要的理论意义和实用价值,需在应用中反复印证,并使之成为传统治法的补充。其三,在临证实践中总结经验,根据现代肝病的病变规律和特点及最新研究成果不断创立的治法,以适应肝病研究进展的实际需要。

3.4 加强规范用药研究

处方用药是现代肝病中医临证的最终落足点和最主要的环节,实现从经验用药到规范用药的过渡是中医临证的最高境界和目标。加强规范用药研究,应坚持病-证-症互鉴,首先对某一现代肝病进行明确诊断,进行必要的病原学、免疫学、生物化学、影像学等检测,再通过望闻问切获得的信息作出证的判定和归类,坚持辨证论治和君臣佐使的配伍原则,使处方用药真正发挥整体取效、中介调节、相关奏效等综合效能,从而对主症、次症、兼症都能有所针对和兼顾。同时,还应参考某些中药的现代药理学研究结论并将其作为中药性味归经、功效主治的有益补充,在不违背君臣佐使配伍原则的前提下,适当选用针对某些现代肝病病变实质和治疗环节的药物,使处方用药既针对中医证,又针对西医病,还可兼顾到某些症;使治疗既有证的改善和康复,又有病的减轻和向愈,还有症的好转和祛除,从而实现病-证-症多重改善的疗效学目标。处方配伍除严格遵循“十八反”“十九畏”等禁忌外,还应充分参考某些中药现代毒理学研究结论,避免应用肝毒药物,从而保证处方用药的安全性。

4 现代肝病中医临证的若干技术细节

现代肝病中医临证应充分顾及中医学“肝”与西医学“肝脏”的生理病理学特点和发病学规律,临床治疗用药除应顺其疏达之性、适其柔润之体、兼顾脏腑气血外,还应把握阶段性治疗规律、坚持环节治疗及避免应用损肝药物等基本原则[14],使中医临证既体现灵活辨证、宏观调控的优势特色,又适应现代肝病不同阶段和治疗环节的客观需求。 除此之外,还应重点把握好以下 4个技术细节[10]23-24。

4.1 设定恰当疗程

根据不同肝病的不同阶段和不同环节的治疗特点,制定出某一肝病、某一阶段或某一环节的相对适当的疗程,一般针对症状的治疗疗程可略短如 1周或稍长;减轻肝脏炎症或改善体征则宜略长,如 3周或稍长;抗纤维化治疗则宜更长些,如两个月或稍长;而肝硬化则疗程需更长如 3 个月至半年。这些疗程长短是相对的、大概的,是根据疾病规律和中药作用特点而定的,可以据此对我们的治疗进行较为准确的疗效评价并及时调整临床证治的方案。

4.2 规定适宜剂量

辨证使用复方汤剂是现代肝病最重要的中医治疗方法和给药途径,然而目前尚无规范统一的剂量标准。应在总结大量经验的基础上根据病情性质、程度、久暂及处方药味多寡、总量轻重、体质状态及依从性差异等确定相对适宜的汤剂剂量,如水煎 2次共兑为 250、300、500 mL 不等,早晚 2 次温服或早中晚 3 次温服。有了剂量的概念才能尽量减少治法方药之外的干扰因素,也便于评价临床疗效。

4.3 明确调方指征

中医临证无论组方多么正确,用药多么恰当,它的应用都应当是阶段性的,随着病情变化和治疗进展,方药调整就是必然的。要打破“效不更方”的片面观念,坚持“有效无效均应调方”原则,把握调方时机,进行适当的方药调整,如药味增减和药量增减,使方药更适应病证变化的需要,在总结古今经验的基础上设定不同病证相对固定的加减范围和剂量增减标准,最终形成一个方药调整的总体框架。

4.4 规定停药标准

对于任何一个肝病而言,治疗和用药都是有期限的,必然有一个适时停药的问题。 现代肝病中医临证一定要建立一个适时停药的概念和标准。一般而言因病情变化如复发、加重等或因剂量、味道、方法等难以耐受而不适宜中医药继续治疗者均应视作停药的条件。上消化道大出血、严重的肝衰竭等有时也需要停用中药。 规定停药标准应成为肝病中医临证的重要组成部分,知道何时停药与知道何时用药具有同等重要的学术意义。

参考文献(略)



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1 张劲松

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