2  假说构建

“毒损肝络”假说有什么意义？总体上讲，就是构建一种契合现代肝病临床实际的中医药诊疗体系。首先，现代肝病包括哪些疾病？

2.1  假说服务的诊疗体系  现代肝病包括病原体感染、肝脏占位性疾病、代谢紊乱引起的肝病、酒精性肝病、药物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遗传性肝病、肝硬化（图1）。

图1 现代肝病的临床体系（插图来自Cressner Olav A，et al. Comparative Hepatology，2007，6：7）

2.1.1  感染性肝病  包括病毒、细菌、寄生虫等感染所引起的肝病，是肝病临床最常见的一大类疾病，如各种病毒性肝炎、肝脓肿、肝结核、肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等。

2.1.2  中毒性肝病  由各种药物等引起的中毒性肝病。

2.1.3  酒精性肝病  由于过量饮酒导致肝细胞损伤所致，严重者可发展为脂肪肝和肝硬化。

2.1.4  代谢性肝病  如脂肪肝、肝豆状核变性、含铁血黄素沉积症、糖原沉积症等。

2.1.5  自身免疫性肝病  如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、重叠综合征、红斑狼疮性肝炎等。

2.1.6  先天性或遗传性肝病  包括先天性肝纤维化、多发性肝囊肿、海绵状肝血管瘤等，还有家族性的高胆红素血症，先天性非溶血性结合胆红素升高1型和2型综合症、家族性肝内胆汁淤积性、黄疸抗胰蛋白酶缺乏症等。

2.1.7  肝硬化  如肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精性肝硬化、充血性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。

2.1.8  占位性肝病  如各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石等。

2.2  “毒损肝络”假说与现代肝病诊疗  结合图1，笔者描绘了“毒损肝络”假说概括的中医肝病演变历程（图2）^[1，15]，今进一步探讨如下：

图2  毒损肝络假说概括的中医肝病病理过程

2.2.1 相关概念  “毒”在中医学中主要包括四方面内容，为了获得概念的相对确定性，它在本假说中仅保留“邪毒”一义，但仍然有内外之别。外毒如病毒（包括肝炎病毒和其他可引起肝损害的病毒）、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）；内毒如自身免疫性、遗传性等。其发病学特点包括暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性等等；其证候特征为凶险、怪异、繁杂、难治等等。

肝络属于络脉，是经脉支横别出的分支，又有支络、别络、孙络、浮络之分。从西医角度看，肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的血经与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉，经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处，可以说是肝络的基本构成。

2.2.2 “毒损肝络”过程中的正邪关系（图3，图4）  古人有“无虚不成积，无瘀不成积，无损不成积”“瘀为积之体，虚为积之根，毒为积之因”之说。可见，在“积”的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。“毒损肝络”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素，毒邪入侵是始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中，“毒”是启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变，二是坏证之变）。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”，“至虚之处，便是留邪之地”，“络虚气聚”。从现代医学看，肝络之虚表现在3个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉失养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化）；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。

图3 毒、瘀、虚在“毒损肝络”过程中的正邪关系

图4  HBV感染的“毒损肝络” 演变历程及正邪关系

2.2.3 “毒损肝络”的病机演变过程  以HBV感染为例来分析“毒损肝络”的病机演变过程（图1，图4）：

（1）毒伏肝络期：邪毒自血脉侵袭人体，正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体，先天禀赋未足，或后天失养，正气亏虚，则形成慢性HBV感染，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”。

（2）毒损肝络期：①正气旺盛，驱毒外出：若邪毒（HBV）侵袭，正气未虚，则正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病症，不久即正气强盛，驱毒外出，症状体征消失，机体康复。②正邪互搏，邪盛正衰：若邪毒壅盛，正气力争，两强相搏，正不胜邪，则邪毒嚣张，内闭心神，外迫血道；瘀阻肝络，脏腑衰竭，则变证丛生。③正虚邪恋，缠绵难愈：导致“毒邪侵入”的原因，往往由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪等。一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是打破正气与毒邪的“相对平衡状态”，使伏邪更盛，正气益虚，或外邪触动内毒，引起正邪交争，缠绵难愈。作为正邪交争的战场，正盛欲驱毒外出，邪实则全面顽抗，肝脏络脉累累受损。若正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，反复发作，病情缠绵，屡治难效，最终演变成积聚。当然，正邪交争的结果，还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒，邪去而正安；或者正不胜邪，脏腑衰竭，而变证丛生。

（3）肝络瘀阻（肝纤维化-肝硬化）期：疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结，壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证。有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作的显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存，机体仍然处于“相对平衡状态”，病情稳定，脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络，反复地伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体，病情逐渐加重，最终导致变证丛生，难以逆转。

（4）毒瘀阻络（突变生癌）期：毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌。它可发生于“毒损肝络”的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后，是正邪交争的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互结，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般病情进展较快，最终各种变证相继发生，出现终末期表现。

（5）变证丛生期（毒瘀逆传）：正邪交争和毒瘀互结均可形成本期的病理变化，由于毒瘀逆传到不同脏腑，引起相应的临床表现，如腹部、脑部、血脉、肾脏和肺脏等：①瘀血不去，久可致水；②瘀阻脉道，血行脉外；③瘀血阻络，邪毒内发；④瘀血内闭，邪毒封肾；⑤痰瘀交阻，蒙蔽清窍。

2.3 “毒损肝络”假说指导下的辨证模式

2.3.1 辨病征 临床上，疾病表现可区分为“表征”（外在资料）和“里征”（内在资料）。在确立诊断的时候，可以各个“表征”和“里征”的贡献度为依据，制定一个中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证。关于“表征”和“里征”的相互关系，笔者在论文中^[1]有详细论述，这里不再赘述。

2.3.2 辨病程 见图1、图4，根据毒伏肝络期、毒损肝络期、肝络瘀阻期、毒瘀阻络（突变生癌）期和变证丛生期等不同疾病阶段的病机和证候特点，以期理法方药的一致性。

2.3.3 辨病情 采取“拿来主义”，对毒损肝络期（慢性肝炎阶段）按照西医轻、中、重的划分，对于肝络瘀阻期（肝硬化阶段）已经有了现成的肝脏储备功能的Pugh-Child分级方案，我们即按照A、B、C分级来区分病情轻重。

2.3.4 辨兼夹 在各种肝病诊疗中，根据“毒伏肝络”“毒损肝络”“毒瘀壅阻肝络”和“毒瘀变生坏证”等不同病程（临床分期），若出现“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨，审证求因，在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成“主证分期”、“兼证为辅”的肝病辨证论治体系。

2.3.5 辨坏症 即“变证丛生期”（终末期）最主要的5个并发症表现，如瘀毒内结，水湿泛滥（毒瘀移腹）；瘀阻脉道，血行脉外（毒瘀移脉）；瘀阻气络，毒发于肺（毒瘀移肺）；瘀血内闭，邪毒封肾（毒瘀移肾）；痰瘀交阻，蒙蔽清窍（毒瘀移脑）等。

2.4  “毒损肝络”假说指导下的分期论治  剔毒、通络和补虚作为“毒损肝络”的基本治法，并列举了相关药物^[1]。但是，“毒损肝络”假说提供了分期论治取代分型论治体系的理论基础。

2.4.1  毒伏肝络期  我们认为，在毒伏肝络期，如无临床表现，可以观察为主，暂不用药；合并兼夹证者，可随证治之。因为任何治疗都有利有弊，如果患者不能从治疗中获益，就只能从治疗中获害。有时候，不治疗是更好的治疗。当然，我们也可探讨“毒伏肝络期”的“剔毒通络”治法。

2.4.2  毒损肝络期  即正邪交争期，正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，导致正虚邪恋，治疗以驱邪为主，配合剔毒通络，根据不同的兼夹证随证治之。但应注意以下问题：①尽量采用抗病毒治疗，以减少对肝脏的损害；②实验研究表明，某些清热解毒和活血化瘀药物具有明确的肝损害作用，采用剔毒通络治法时，应该注意避免应用；③应该根据不同的病期、病情和兼夹证，探讨适当的药物组合和治疗方法。

2.4.3  毒瘀互结期  以剔毒通络为主，根据不同的病期、病情和兼夹证辨证论治。但应注意以下问题：①应该探讨不同的病期、病情和兼夹证的“剔毒通络”的具体方药和治法，进行规范的实验研究和临床研究。②应该区分肝硬化和肝癌两类不同的毒瘀互结期的肝络瘀阻证，采取相应的治疗方法。同时，如有病毒复制，应该采用抗病毒治疗；如为肝细胞癌，必须采用抗肿瘤或手术治疗。

2.4.4  变证丛生期  以救逆为主，采用中西医结合治疗。临床根据不同的坏症，采用相应的治疗方法，配合针对主要病机的剔毒通络治法。

  分期论治的宗旨是：根据不同的病程，通过证候学调查，确定不同疾病阶段的主要病机、次要病机、兼夹病机（或称之为主要证候、次要证候和兼夹证候），根据主要病机确定基本方，根据次要病机、兼夹病机确定主方加减策略：①兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等；②兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等；④兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等；⑥兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好；⑦兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等；⑧兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。

3  应用范围（未完待续）