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王伯祥教授论治乙型肝炎的经验

已有 1855 次阅读 2022-7-9 10:03 |个人分类:肝病手记|系统分类:科普集锦

一、病起自湿热疫毒,病机乃肝郁气滞

王老认为,乙型肝炎在我国流行已久,中医病因应责之于湿热疫毒,湿者有粘滞之状,热者为阳蒸之态,疫者乃传染之性,毒者寓隐、显之变。本病感而即发者,常随体质状态而演变不同,多数可随症状改善而逐渐痊愈。亦有急黄发于血分,热毒弥漫三焦而变证丛生,势迫而急,不可收拾。本病由胎毒而致者,常深伏体内,隐而不发,待劳倦、外感引动内邪,则可变为黄疸、积聚、臌胀。关于乙型肝炎的病机,王老注重一个“郁”字,认为肝为木脏,主生发,喜条达,若内外合邪,则肝失疏泄,气机紊乱,纳呆、腹胀、倦怠乏力,则为脾气不升;恶心、呕吐、嗳气、厌油,则为胃气不降;心烦、易怒,或郁闷、沮丧,则为肝气不舒,均由郁由滞而致。日久肝郁乃乘脾土,气滞而致血瘀,湿热为之熏蒸,邪毒为之嚣张,阳气为之亏损,阴液为之耗伤。因此,王老从70年代开始就系统地研究了肝郁证的本质和产生机理。

二、临床按5型辨证,治则以6法分理

在肝郁证研究的基础上,王老治疗乙型肝炎通常分为5型,即肝郁气滞、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁血瘀和肝肾阴虚。他提出辨病应结合辨证,但分型不宜过细过多,也不能太少太粗。分型太少无法应对多变之病机,分型太多则难以达到规范化诊疗。上述所列5种证型,是在长期临床过程中根据中医理论和本病最典型的临床表现综合而成,动可以寓变于常,静则能抓纲挚目,体现了他对乙肝的诊治重视肝郁的学术思想。在治疗上,他认为既要伏其所先,又要治其所遗,标本兼顾,攻补并施,常以六法应对之:一曰解毒,二曰祛湿,三曰导滞,四曰活血,五曰益气,六曰养阴。临证必法活方圆,因机而变,才能获良效。

三、组方遵三大原则,用药重活血化瘀

1根据现代药理作用选药组方  清除病毒抗原,常用虎杖、蚤休、山豆根、苦味叶下珠、土茯苓、板蓝根、白花蛇舌草、仙鹤草等;利胆退黄,常用柴胡、黄芩、赤芍、大黄、郁金、丹参、金钱草、海金砂、龙胆草、青蒿、半边莲等;降低转氨酶,常用五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、水飞蓟、葛根、蒲公英等;调整蛋白代谢,常以当归、生地、黄芪、白术、大枣、丹皮、刺五加、阿胶、炮穿山甲、紫河车、片姜黄等;抗肝纤维化,常以丹参、红花、桃仁、鳌甲、当归、川芎、冬虫夏草、莪术、防己等;抗脂肪肝,常用泽泻、山楂、荷叶等。

2根据传统中医理论选药组方  遵循中医“久病必虚”、“久病及肾”等理论,采用扶正补虚、补益肝肾等治则;遵循“肝病实脾”理论,采用健脾益气、培补中土等治则;遵循“久病入络”理论,采用养血活血、祛瘀通络等治则;遵循“毒邪内陷”理论,采用清热解毒、行气祛湿等治则。

3根据辨证论治原则选药组方  出现以肝区疼痛为主症者,多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治,出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主症者,多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治,以失眠、烦躁等为主症者,常采用疏肝解郁、养心安神等治则,或配合外治;以低热、口苦等胆道功能障碍为主者,常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。

此外,王老根据前人经验,“病初起在经在气,久病入络入血”,认为乙型肝炎病情缠绵,病症复杂,多为邪毒深伏络脉,虽然有时单纯表现为气郁之征,治疗尚须搜剔于络。临床常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三棱、莪术、丹参等药,并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞诸法。他认为,慢性乙型肝炎全程均有血络瘀阻之征,仅轻重程度差别而已,活血通络可减轻肝脏瘀血状态,活跃肝脏微循环,促进肝脏胶原代谢和纤维吸收,减轻肝细胞变性和坏死,抑制炎症反应,调整机体免疫功能,解除胆汁瘀积,改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理等等。因而王老常以活血化瘀药物为先导,并针对病机选方用药,临床多有效验。

四、病案举例

某某,男,41岁。患乙型肝炎10余年,近5年每逢春季(2~5月)出现肝功能异常,ALT在1333~4117.49nmo1·s-1/L之间,SB在12~46μmo1/L之间。1992年3月就诊。症见身目尿黄,肝区隐痛,纳差厌油,恶心乏力,脘痞腹胀,舌红、苔黄腻,脉弦滑。检查:ALT4117.49nmo1·s-1/L,SB46μmo1/L,A/G 0.94,HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)。治以清热利湿,活血祛瘀,处方:柴胡、黄芩、龙胆草、大黄、青皮、干地龙、白僵蚕、青篙各l0g,茵陈、丹参、葛根、赤芍、秦艽、虎杖各15g。服药半月,黄疸尽退,肝功能接近正常。改用健脾和胃,活血祛瘀中药巩固1月,ALT、SB恢复正常,A/G 1.2,HBsAg(-),抗HBs(+)。随访2年未见复发。

资料来源:聂广. 王伯祥教授论治乙型肝炎的经验. 新中医,1995,(5):3-4



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