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[转载]带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识(2021)

已有 1376 次阅读 2022-6-25 08:30 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦|文章来源:转载

资料来源:《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组,中国医师协会疼痛科医师分会 国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会. 带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021, 54(10):841-846. doi:10.35541/cjd.20210398

一、ZAP的发病机制

ZAP的发生主要与外周或中枢神经敏化相关,不同病程中可能存在不同机制主导或多种机制并存的现象,后者也对疼痛表现和治疗决策形成影响。皮损出现前,神经痛主要由神经纤维受刺激引起,皮损出现后,伤害感受性疼痛出现并逐渐加强,而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主。

二、ZAP的临床分期

1. 带状疱疹急性期疼痛

发疹前常有乏力、低热及食欲不振等全身症状,同时或之后出现疼痛,常表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛,可伴皮肤感觉过敏或瘙痒。带状疱疹急性期可能伴随的其他疼痛表现,如眼带状疱疹常引起同侧头痛,耳带状疱疹常表现为耳痛和外耳道疱疹,内脏神经纤维受到侵犯时常引起急腹症表现和相应部位疼痛,老年带状疱疹患者会出现运动神经麻痹等。

2. 带状疱疹后神经痛(PHN)

PHN受累部位通常大于皮损区域。根据疼痛性质,可将PHN分为4种类型:

①烧灼样或者针刺样痛,常持续性发作;

②电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛,间断性发作;

③触觉和痛觉超敏;

④感觉过敏、感觉障碍和感觉异常。

三、ZAP的评估及鉴别诊断

1. 疼痛评估

应遵循多维度原则,疼痛强度和疼痛性质均为重要的评估指标。推荐使用视觉模拟量表或数字分级量表评估疼痛强度,推荐使用ID pain、神经病理性疼痛评估量表及神经病理性疼痛筛选问卷评估疼痛性质。

2. ZAP的鉴别诊断

ZAP需要与其他可发生疼痛的疾病相鉴别,尤其是带状疱疹早期未出现水疱时的疼痛,以及皮损愈合后仍存在的疼痛。如头面部的疼痛需与神经性头痛、面神经炎、蝶腭神经痛、神经性耳鸣等鉴别。

四、ZAP的全程管理

对ZAP的整体认识和持续管理,强调对贯穿带状疱疹全过程的ZAP进行更早期干预,并针对不同时期疼痛的发生机制,给予连续性和针对性干预措施,合理选择和组合药物治疗、微创介入治疗、中医中药治疗、物理康复治疗等,同时应强调患者教育和心理干预的重要性。

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1. 带状疱疹急性期的药物治疗

治疗目的在于缓解急性期疼痛,促进皮损愈合以及预防PHN的发生,主要包括抗病毒药物、镇痛药物、糖皮质激素、神经营养药物。《带状疱疹中国专家共识》中指出,50岁以下发生于躯干或四肢的带状疱疹患者也应进行抗病毒治疗,同时应建议无禁忌证的带状疱疹患者均应尽早(48-72 h之内)接受足疗程抗病毒治疗。目前被批准使用的系统抗病毒药物主要包括:①核苷类:包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦;②核苷类似物:溴夫定;③非核苷类:膦甲酸钠。一般抗病毒疗程为7d,如果治疗7d 后,仍有新水疱出现,排除误诊或对抗病毒药物耐药后,可延长疗程至14d。严重的带状疱疹急性期疼痛是发生PHN的危险因素,应该高度重视并给予及时、充分的控制措施。针对带状疱疹急性期疼痛的复杂机制,发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主,随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。镇痛类药物包括非甾体类抗炎药、离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药物、5羟色胺、阿片类药物。糖皮质激素是否应该使用存在一定争议。临床实际应用中,带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间,并减少PHN发生。此外,目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用。

2. PHN的药物治疗

离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物,规律足量使用后如镇痛效果不理想,可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换,同时根据患者病情变化,可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

3. 微创介入治疗

对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用,因此建议在ZAP全程管理体系中尽早引入微创介入治疗。对于急性、亚急性带状疱疹相关性三叉神经痛,可在明确诊断后采取半月神经节脉冲射频,带状疱疹发病4-8周内采用无创经皮脊髓电刺激可控制疼痛并预防PHN发生。

4. 物理康复治疗

包括冲击波治疗、电疗、激光治疗(如He⁃Ne激光、半导体激光、直线偏振光等)、超声波治疗等。

5. 中医中药治疗

包括内治与外治两方面,对抗病毒及止痛均有作用。

6. 患者教育和心理干预

心理因素可显著影响患者对疼痛的感知,故心理干预已被公认是神经病理性疼痛治疗的重要环节。对伴有严重焦虑和恐惧者,需要重视并联用心理治疗,必要时可考虑行为调节。

综上,从ZAP全程管理角度出发,疼痛出现伊始就应开始规范化的疼痛控制,药物治疗是贯穿整个治疗过程的基础措施,但需关注药物长期使用的不良反应。微创介入治疗应尽早引入。中医中药和物理康复治疗在条件允许下应尽量联合使用。

五、特殊人群的ZAP全程管理

1. 老年人群

带状疱疹老年患者除疼痛以外,还常出现感觉异常(如紧束感、麻木、蚁行感、瘙痒、针刺感等)以及自发抽动现象。应积极给予高效低毒的抗病毒药物,部分全身状况较好的急性期患者,可酌情使用小剂量糖皮质激素以缓解疼痛及减少PHN发生。需关注老年人群基础疾病的治疗。

2. 未成年人群

胎儿期或婴儿期水痘患者,至儿童期较易发生带状疱疹,其最常见症状是瘙痒而非疼痛,且即使出现疼痛,程度也一般较成人轻。儿童带状疱疹患者无其他危险因素时,不建议进行系统抗病毒治疗。儿童带状疱疹患者的疼痛通常可在3周内减轻,PHN较为罕见,轻度疼痛首选对乙酰氨基酚和布洛芬,中重度疼痛可考虑使用阿片类药物。

3. 妊娠期、哺乳期妇女

2020年欧洲指南指出,孕妇应慎用抗病毒药物,一般不建议进行系统治疗而以局部对症治疗为主。

六、疫苗对于ZAP管理的价值

疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段,因此也应被视为ZAP的“一级预防”手段。2006年,带状疱疹减毒活疫苗被美国食品药品监督管理局批准用于60岁及以上免疫功能正常的成年人,2017年重组带状疱疹疫苗在美国批准上市,2020年在中国上市,接种对象为50岁及以上成人。临床研究显示,少数接种重组带状疱疹疫苗后仍发病的患者,其疼痛等临床症状亦明显减轻。

七、前景和展望

ZAP是多种因素相互影响所致的神经病理性疼痛为主的混合性疼痛,贯穿带状疱疹整个病程甚至病程结束后,发病机制复杂,很多相关问题还需要进一步深入研究。临床上对于ZAP的认识不足、镇痛启动较晚、药物或非药物治疗的临床研究缺乏等,依然是我们需要关注的问题。对ZAP进行更早期、连续性和针对性干预,有助于实现对ZAP更高质量的全程管理,从而使ZAP患者更多获益。

共识专家组成员(按姓氏拼音排序)

崔勇(中日友好医院皮肤科)、常建民(北京医院皮肤科)、陈爱军(重庆医科大学第一附属医院皮肤科)、陈翔(中南大学湘雅医院皮肤科)、丁艳(海南省皮肤病医院)、樊碧发(中日友好医院疼痛科)、高兴华(中国医科大学附属第一医院皮肤科)、郝飞(重庆医科大学附属第三医院皮肤科)、华震(北京医院疼痛科)、姜文成(上海市皮肤病医院)、金哲虎(延边大学附属医院皮肤科)、李斌(上海市皮肤病医院)、李邻峰(首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科)、李新华(太原市中心医院皮肤科)、李水清(北京大学第三医院疼痛科)、陆前进(中国医学科学院皮肤病医院)、罗芳(首都医科大学附属天坛医院疼痛科)、罗光浦(南方医科大学皮肤病医院)、乔建军(浙江大学医学院附属第一医院皮肤科)、申文(徐州医科大学附属医院疼痛科)、施辛(苏州大学附属第二医院皮肤科)、孙永海(解放军总医院疼痛科)、王福喜(深圳市第二人民医院皮肤科)、王文氢(河北医科大学第四医院皮肤科)、王小平(暨南大学附属第一医院疼痛科)、王再兴(安徽医科大学第一附属医院皮肤科)、吴大胜(吉林省人民医院疼痛科)、杨慧兰(南部战区总医院皮肤科)、于建斌(郑州大学第一附属医院皮肤科)、张达颖(南昌大学第一附属医院疼痛科)、张福仁(山东第一医科大学附属皮肤病医院)、张建中(北京大学人民医院皮肤科)、张金华(北京中医药大学东方医院疼痛科)、张晓杰(山东中医药大学附属医院皮肤科)、张学军(苏州大学附属独墅湖医院皮肤科)、郑捷(上海交通大学附属瑞金医院皮肤科)、朱威(首都医科大学宣武医院皮肤科)



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