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[转载]协和老教授谈:内科临床思维方法

已有 1043 次阅读 2022-6-13 11:29 |个人分类:临床研习|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:协和出版社,2021-06-11 16:20

编者按:当人们赞美协和的历史和颂扬协和的传统美德之时,我们更加感觉到现代协和人的历史使命。如何继承和发扬协和优秀传统,创造当今协和新的生命力,让协和精神传播更远,是我们现代协和的人的使命。张之南教授既是北京协和医院的名医又是协和名师,他以言传身教,传授给协和学生临床学习和思维的方法与技巧。以张教授为代表的协和人仍以其特有的精神气质和精湛技艺,为中国的医生群体诠释着孙思邈在一千四百前写下的“大医”境界。《治学与从业》是北京协和医院人手一份的“蓝皮书”,本文摘自张之南教授《治学与从业》中“谈内科临床思维方法’”,希望以前辈之经验和心得,启发吾辈。

临床思维是指在观察病情、分析病情、判断病情和处理疾病时的思考过程中所用的思维逻辑和方法。面对临床现象和病情,思维方法正确就可以得到正确的判断和处理,思维方法错误或不合理就会得出不正确的判断和处理,足见思维对临床工作的重要。

01  从事物的联系性、整体性看问题

整体是由相互联系着的个体构成的。中国古代“五行生克”的中心思想是说事物之间是有联系的,现代医学越来越多的事例也证实了这个观点。人的机体也是由相互联系的不同部位的脏器、组织、细胞构成的。医学研究正在逐步阐明机体内的各个部分是如何相互联系的,神经、体液、内分泌、免疫系统等都可能是联系通路或媒介,另外还会有许多其他机制。临床上一个脏器异常引起另一个脏器失常是很常见的,如肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征、多脏器功能衰竭等等,无不说明一个脏器、一种组织、一处损伤可以累及其他部位。

中医有“肺与大肠相表里”的说法,临床实践中有时用通泻的方法可以退热,为何通便可以退热,至今还没有很好的解释,但事实说明这两者之间是相关的。机体整体中的一个脏器、一个部位、一种组织有病常常不是孤立的,因为它可以累及其他。从机体的整体性和事物的系性看,一个病人有多方面的表现和多种病状时,要分析各个表现和病状之间的关系,考虑它们是否有因果关系,或者都是某一个共同原因的结果。在治疗上,同样鉴于诸多病症表现可能都有连带关系,若能针对主要病或共同病因给予治疗,或许其他病状可随之解决,无需个个给予处理。由于疾病可波及其他部位,所以,临床观察时应有预见性,以便能够早期发现可能受累的部位。

02  以矛盾统一的观点,善用分析综合的思维方法

事物都有其对立面,机体的功能也有对立面,中医的“阴阳”学说就是说明事物的矛盾统一的观点。对立面相依存在,不能有此无彼,也不可一强一弱,总要彼此消长,保持动态平衡,即中医所说的“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”(《素问・生气道天论)。西医常说的第二信使cAMP-cGMP,是西医认可的最典型的一对作用相反的“阴阳”。

实际上功能活动上的对立平衡比比皆是。细胞的增生与死亡、体内物质的代谢转换、免疫功能的调控、脏器功能的亢进与减退,无不包涵着矛盾,随时随处要求平衡。再微观些,有抗原,就会产生抗体;有作用物,就要有受体,作用物与受体结合才能产生效应,作用物被血循环中的可溶性受体中和就不会对细胞发生作用,例如巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(TNF)可以引起炎性反应,用人工重组的可溶性TNF受体中和,可使类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的关节炎症好转,但长期应用可又能减少正常应有的炎性反应,降低抗感染能力。按中医的说法:疾病的发生发展就是“正邪”相争的结果,邪是致病因素,正就是机体的抗病能力。因此,在观察疾病时,应分清哪些是疾病侵袭的表现,哪些是机体抗衡疾病的反应;看到缺陷或不足的现象时,要想到是否有亢进或增高的另一面使然,反之,看到亢进时,要找有无减低的另面,机体总是希图保持平衡和稳态的。

另要注意平衡失调后的其他后果和连锁反应,例如,细菌引起感染,要想到是由于细菌致病性很强,还是机体的抗病力很差,常在菌引发感染更要考虑免疫等抗病能力极差。若患者呈现多种异常表现,有的可能是致病因素的直接表现或结果,而另一些可能是代偿性的,或是机体自我保护性的,例如,细菌感染后外周血中性粒细胞增多,后者就是机体的保护性反应。再如,感染或非感染因素引起炎症反应,本来是正常的,但是,假若炎性反应过于强烈,则严重的炎性反应本身就能造成很大的危害,如严重炎性反应综合征(SRS),甚至引起多脏器功能衰竭。

所以,在分析病情时,要分清哪些是反映病情发展的,哪些是有利机体复原的,哪些是可预料的正常反应,哪些又是过分的。同样,在治疗上,根据阴阳消长的原理制订处理疾病的方针方法,更是在日常工作中屡屡运用的。药物中的兴奋剂、拮抗剂、阻断剂以及补充疗法、杀伤治疗,目的都在使“阴阳平衡”,达到正常统一。所以,对每一个现象、每一个措施都要加以分析,判明在机体诸多矛盾中的作用和意义。

03  注意时空的连续性和扩展性,动态地观察和看待问题

由于时间是前后连续的,所以应该动态地看问题,由于事物是可以扩展的,因此应该发展地看问题。疾病不是静止的,而是变化着的。先后发生的病,应连贯起来考虑两者是否有因果关系或连带关系,原来只是一处疼痛的病,以后邻近的部位也痛,要考虑是否病变向邻近扩展。心脑血管病引起一时性缺血,可以进展为完全性血管堵塞;淋巴瘤引起的淋巴结肿大一般不伴有疼痛,但是急剧肿大的淋巴结则可发生疼痛;肿瘤的原发部位可能不痛,但若向邻近部位扩展,也可引发疼痛。可见,一时没有呈现的表现不一定今后不发生,今天出现的病症,几天以后可以转为其他。学会动态地看问题,对早期诊断、注意随访、预防疾病转变复发、判断预后、增强预见性,都是十分有益的。

04  注意事物的共性和个性,学会对比分析、综合推理

一种疾病的临床表现有一定特点和规律,但发生于具体病人时,受患者个体情况和不同因素影响,每个病人的表现就可能不一样。疾病的临床表现并不能千篇一律,常常因人而异。医生在识别疾病时要重视共性的典型表现,但也要结合病人的具体情况来分析。既要熟悉各种疾病应有的典型表现,也应了解在不同患者中的特殊现象,认识一种疾病可能有的个性表现,需要长期的经验积累。

假如一个患者总体上像是某种病,而在诊断条件上缺少一两项,甚至有些地方又不太符合,在排除这种疾病诊断之前,要进行细致分析,考虑到疾病的共性和个性,异常表现的主次。例如,同样是肺炎,有多种原因,也可有多样不同表现,有的患者痰多甚至是黄浓痰,有人可能没有痰或是少量白痰,前者可能有细菌感染的成分,后者也许由病毒所致。有些心痛患者不表现为心前区痛,而是上腹痛,但都有胸闷。

所以,一定要注意疾病表现的共性和个性,抓住疾病的要害,看看是否具有诊断上不可少的特点,即这类患者都有的共性。对一些非共性的表现,要找出合适的解释。当然,这里也要注意若有实在无法解释的但又比较突出的孤立表现,也不能轻易放过,因为经验证明这里往往蕴藏着一些预料不到的问题,需要追查。疾病表现不典型也要追究原因,因为“不典型”往往也有其机制,或是叠加了另外因素或疾病。所以,要重视共性,也不能忽视个性。对疾病表现要抓住关键,分清主次,认清疾病的共性和个性,进行正确的对比分析、综合推理。治疗中也要处理好共性与个性的关系,同一种病在不同患者身上,可能需要不同的治疗方法,因为患者之间会有体质、年龄、病程长短、起病急缓、对药物敏感程度和副反应大小之不同。这就需要在一定的治疗原则下,灵活决定治疗。

05  观察与思维的关系

事物的客观存在是思维的基础,对事物的观察要真实可靠,思维才不致走向歧途。临床思维也是要以临床观察结果为依据,一定要对病情有最严密、最仔细、最正确的观察,才可能有合理的思维。病人的主诉或主观感觉常能为思考诊断提供线索,但对患者的自身症状的了解必须客观,有无某些感觉或不适,要靠患者自己主动叙述,不能用任何方式的诱导;对形形色色的检査结果要辨其真伪、明其意义,不能先入为主或以点带面、过分评价;另外,表面现象与本质要分清,对诸多表现要明辨主次、各自的重要性。思维是医生主观的,但病情是客观的,必需真实无误地明察病情,认识病情,才能有正确合理的思维。

06  原有知识和经验的运用

思维以事实为根据,但思维的具体内容、思维什么、如何想、怎么判断、如何得到正确的思维结果则要运用已有的知识和经验。知识越广阔、经验越丰富、联想和思考越灵活,则思维的效果越好。如今新事物、新知识、新方法、新概念出现得太快太多,必须不断努力跟上新发展,加快扩展自己的学识,不断积累自己的经验,才能使思维更正确有效。

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张之南简介:张之南,1929年出生于北京协和医院,1949年又以协和医学院四年级学生的身份正式步入协和医院,至1954年毕业留在协和医院工作至退休。



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