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[转载]余向东:临床的本手、妙手与俗手

已有 1143 次阅读 2022-6-8 09:05 |个人分类:临床研习|系统分类:观点评述|文章来源:转载

资料来源:棒棒医生 2022-06-07 17:39

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围棋招法有本手、妙手、俗手之别。

所谓本手,是合乎棋理的招数,看起来不华丽,但是坚实,漏洞少,不容易垮掉。如果一盘棋下来,下的每一手都是本手,那也是极厉害的功夫。所谓“重剑无锋,大巧不工”,全盛时期的李昌镐正是如此,他的棋没有曹薰铉的剽悍,也没有马晓春的妖气,但他总能笑到最后,因为他的每一手棋都是本手中的本手,坚不可摧。棋圣道策亦如此,赵治勋称他的棋就像一幅没有败笔的楷书,一手一手地推进,直到胜利。这就是本手的力量。

临床实践亦如此。

医生经过多年临床摸爬滚打,都会形成自己的经验、偏好、风格,甚至偏方,从而形成某种“定式”。临床越久,这种定式就越牢固。但是,这种个人的“定式”本质上还是一种经验,它并不是我们所谓的“本手”。

现代医学所谓的“本手”其实就是“最佳证据”,收集在最新的临床指南中,它是全世界医学共同体从海量的科研数据中,经过复杂程序的甄别,最后精选出的最可靠的招法。按照这些招法做,就是本手。

比如高血压,是极常见的疾病,世界公认证据最强的有五大类药物,用这些药,结合生活方式调节,使血压达标,就能获得最佳获益。你如果非要别出心裁,要用什么食疗、偏方、放血、磁疗等等招数,那就脱离了本手,是野招。野招会不会成功呢?基本不可能。不但不可能,它会招致速败。

妙手无疑是吸引人的。但是我们一定要清醒,围棋史上能留下妙手的都是绝顶的天才,如,丈和三妙手、坂田荣男掏心之鬼手、李世石对阿法狗的神之一手等等。

但绝大多数的棋手都是平庸之辈。

医生也是一样,只有绝顶的天才才能想出真正的“妙手”。比如,巴斯德的狂犬疫苗,就是这样的“妙手”。狂犬病的病死率几乎百分百,直到现在,人类也没有找到可以治疗的特效药物。但巴斯德居然找到了有效的疫苗,开古今未有之局面,妙不可言。狂犬咬伤并不立即发病,因为病毒从伤口转移到神经系统需要一定的时间,利用这个时间差,用减毒的病毒刺激人体免疫系统,产生特异性的抗体,就可以阻断病毒的进军步伐,从而挽救生命。巴斯德抓住了这唯一的机会,属于天才中的天才。

但我们一定要知道,巴斯德的妙手并不是天上掉下来的,它也是从无数的本手中脱颖而出的。他做了无数的动物实验,才发现了狂犬病毒在动物身上传播的规律,才找到了减毒的方法。这些实验都是遵守极其严格的规范的,是本手中的本手,不是异想天开的灵光一闪。

而巴斯德这样的天才更是百年也出不了一个,你千万不要以为自己也是,面对病人时脑袋一拍就随意开出处方,随意想出新招。

医学上的新招与围棋不同,它是性命相关的,尤需谨慎,没有证据的,宁可不用。

新冠疫情中看得更清楚,有多少无证据的药物被过度使用?从最初顶级医院推荐的抗生素、体外实验的双黄连、江湖医生的苯酚、特朗普力荐的羟氯喹、“人民的希望”......最后都被证明是无效的。但这些药都实实在在地用在了病人身上。

“首先不伤害”是医学伦理的底线原则,就是因为现代医学清醒地知道,所有的治疗都是双刃剑,都可能会带来伤害。所以才需要有强大的证据。

越是“妙手”,越需要证据。越是不寻常的主张,越需要不寻常的证据。当我们看到医学上非本手的招法时,一定要坚定地追问:证据呢?

至于俗手,是不合棋理的想当然的招法。能冲的冲,能打的打,手段卖尽,余味全无。

在医学上,“俗手”的现象是大量存在的,这主要体现在纯粹基于经验和习惯的无证据医疗。比如,见发热就用抗生素,甚至见到白细胞增高就怀疑细菌感染,就上抗生素。我最近看到三个皮肤科病例,带状疱疹、急性荨麻疹、药疹,均因为患者的白细胞增高,C反应蛋白增高,就无端怀疑细菌感染,就用抗生素。

还有很多情况,咳嗽时一定用止咳化痰药;腹泻时用止泻药;肝功受损使用护肝药……这些都是典型的俗手,不能获益,却要承担潜在的毒副作用。

总之,作为临床医生,最重要的是谨守本手,守住这一点,就是好医生。

极少数有条件(教学医院、研究单位)的精通本手的医生,当然也可以追求妙手,妙手可遇而不可求。

一定要避免的,是俗手。



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