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斑疹与发热伴出疹性疾病

已有 718 次阅读 2021-10-21 18:47 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

作为传染病的一种特殊而重要的体征,“发热伴出疹”早就为历代医家所重视。中医医籍中有许多记载,但古人常常以“斑疹”并称:一是由于对“斑”与“疹”的辨析,并不是特别清晰;二是临床上,有时候“斑”“疹”互见,难以截然分开。因此,在涉及我国历代文献时,本书采用“斑疹”这一诊断学术语,来讨论“发热伴出疹性疾病”。

一、斑疹的概念辨析

有关疹的槪念,较早记载于《黄帝内经·素问》:“少阳司天,客胜则丹胗外发”。本书上一版曾把王叔和《伤寒例》中的“小人触冒,必婴暴疹”,误解为张仲景在《伤寒论》中描述小儿手足口病。其实,这句话的意思是:不懂养生的人,触冒四时之邪气,就必然有暴病之灾(见《刘渡舟伤寒论讲稿》)。

有关斑的概念,较早记载于《金匮要略》,张仲景以“面赤斑斑锦纹”描述阳毒发斑的症状。巢元方在《诸病源候论》中设专口章节讨论了温热类疾病的发斑,并记载了治疗斑疹不宜用发表药的观点。《备急千金要方》记载了根据斑疹的色泽来判断疾病预后的案例。此后李东垣、张子和、朱丹溪、张景岳等医家均对斑疹的病因、病机、用药等进行了探讨与补充。明末吴又可著《温疫论》一书,专口讨论急性传染病的证治,他认为发斑的病因乃是伏邪在血分不能外透,对斑疹病因的认识发展到了一个新的高度。到了清代,余师愚认为热疫有斑疹而伤寒无斑疹,前贤所载斑疹均是温热斑疹,统于伤寒之下而己,纵非温热,亦是寒邪化热,不可以伤寒发表治之。

斑疹作为温病的一种特殊而重要的体征,人们对斑疹的概念也越来越明晰,辨证体系越来越完整,治疗方法也越来越成熟。但中医古籍中,与斑疹概念存在混淆的还有“丹毒”与“疮”两大类皮肤症状。根据《中医大辞典》,丹毒应该具有边缘清晰,灼热,痛痒兼作,蔓延迅速的特点;疮泛指一切外科疾患,疮者伤也,具有肌肉腐坏痛痒的特征,所以与斑疹应该有所区别,不纳入本研究的讨论范围。除了表现在皮肤表面的斑疹外,还有一种脏腑内斑,指的是斑发生在人体脏器膜上,而皮肤没有斑点显现。脏腑内斑在文献中记载较少,清代医家邵仙根认为此证很罕见,多发生于痘疫病中,是邪伏膜原,毒凝气滞所致,吴坤安记载它的症状是:“其脉短滑,似躁非躁,外证口干目赤,手足指冷,烦躁气急,不欲见火,恶闻人声,耳热面紅,或作寒嘴,或作喷嗦,昏不知人,郑声作笑。”

(一)形态特征

古人曾尝试着去区分斑与疹,如叶天士从大小、形态及病邪深浅上探讨斑、疹的不同,章谷虛、陆子贤就病因病机方面对两者进行区分。但是,发疹虽然邪在气营两分,当营热进一步加深,热邪从气分转入营血两分时,则疹转化为斑,或夹斑带疹,所以疹与斑难以截然区分。因此医籍常常斑疹并称。

斑,发出时颜色或鲜红或绛红或紫红甚至发黑,形态、大小不一,常相互融合,点大成片如锦纹,消退期转为暗淡的褐色或黄栋色,有触目之形,而无碍手之质,多属于出血性病变,故压之不退色。疹,色粉红如蓄薇,形如针帽,琐碎细小,不相融合,稍隆起碍手,多属于充血性病变,故压之禮色,消退后会出现局部皮肤脱屑。

此外,根据其颜色和出现的情况,斑可分为红斑、紫斑、黑斑、蓝斑、伏斑、内斑等。红斑:经血热则色红,热毒重则色深红;热毒尤重则色娇红,艳如胭脂。紫斑:络血热则色紫。黑斑:络血热而毒瘀则色黑。蓝斑:毒瘀甚则色青如蓝。伏斑:斑伏于肌肉之内,云头隐隐,肌肤不明显者。内斑:斑发于肠胃咽膈之间,肌肤不得而见者。疹之种类亦很多,如丹、痧等,皆属疹类,色红而片连者为丹,色红形如粟米肿而作痒者为痧。

(二)病因病机

关于斑,张仲景认为发斑的致病因素是“阳毒”;巢元方认为是人体感触冬月寒毒或温毒,伏而不发,至春夏外邪引动发为斑;李东垣认为发斑的原因有“下之太早”、“失下”与“胃热胃烂”三种;张子和认为病因是“心经受热”;张景岳认为误表、误下、误清、误补皆能成斑;吴又可认为伏邪在血分不能外透,所以发斑。

关于疹,《内经》认为是“少阳司天,客胜......外发”。其后则斑疹并列,进行辨析。叶天士(1666-1745)认为发疹多属气分病变,发斑多属血分病变。吴鞠通(1758-1836)认为太阴温病误汗,汗不出者必发斑疹。章虚谷(生卒不详,稍晚于吴鞠通)认为温邪自膜原入胃而发斑,或兼风热入于经络而为疹,热闭营中,多成斑疹,火不郁不成斑疹。陆子贤(1844-1911)认为疹属太阴风热,斑属阳明热毒。现代医家刘仕昌认为脾主肌肉,热郁阳明,内迫营血,则血从肌肉外溃成斑,属营血两潘;肺主皮毛,邪热郁肺,内窜营分,血从表皮血络出而成疹,属气营同病。周耀庭认为发疹属卫营同病,发斑为气血同病,斑疹同见为邪气浅深不一,几乎涉及卫气营血各层。

综上所述,可知斑疹之发,必有热毒入营,郁而不发的病机,其发生发展与热邪的深浅程度关系密切。斑与疹均出现于肌肤表面,但成因有异,形态也有区别,二者形态及病机区别见表9-1。

表9-1  中医温病斑与疹的形态及病机区别


形态

颜色或鲜红或绛红或紫红甚至发黑,形态、大小不一,常相互融合,大则成片如锦纹。有触目之形,而无碍手之质。消退期转为暗淡的褐色或黄棕色,无皮肤脱屑现象。

色粉红如菩薇,压之禪色,压之不退色。形如针帽,琐碎细小,不相融合。稍隆起碍手,消退后会出现局部皮肤脱屑。

病机

营血两播;斑属胃,阳明热毒,从肌肉而出。

气营同病;疹属肺,太阴风热,从血络而出。

二、斑疹的病情判断

明代吴又可指出,发斑疹作为毒邪外透的指征,可用下法使壅闭开通,则卫气疏畅,内闭之毒邪外透为斑而解。叶天通过观察斑疹、白㾦的色泽、形态、分布、兼症等判断病情轻重与预后,如斑疹色泽红润为吉、紫黑为凶,斑疹透出而神清者为病将向愈的顺证,斑疹出而神昏为邪盛正衰之候,为逆证,白㾦湿热伤肺或湿郁卫分的症状,如水晶色者为顺证,色白如枯骨者凶。余师愚认为斑疹松浮者虽紫黑成片可生,紧束者纵不紫黑亦死。斑疹色泽红活荣润,表示正气尚盛,热邪有外透之机,是为顺证;色泽艳红如烟脂者,提示血热较炽盛;若赤中带紫色如鸡冠花,为热毒深重的表现;若色紫发黑,多是火毒极盛的危急重症;如果色黑隐隐,边上发红,用大剂清营转透之品也可转为红色;颜色虽黒,但不乏光泽的,为气血尚充,治疗得法尚望可救;色黑晦暗,则属于死色,元气衰败,热毒固结,难为救治。在分布上,稀疏均匀者为热毒尚浅,为顺证;若稠密融合成片,则是热毒深重之象,预后不佳。故斑疹“红轻,紫重,黑危”色泽变深,表示病情加重,融合成片,表示热毒转盛。同时,临床上还应当结合实际,参考其他症状综合分析,如叶天提到斑疹发出伴随神情清爽为顺,若斑疹出而神昏,是正不敌邪、内陷之逆证,或者是胃忍病四大家治巧温热病巧疼临症经验及用巧规律研究津干洒的缘故。斑疹对于温热类疾病具有诊断意义,其形态、色泽与分布情况可以反映邪气的轻重,正气的盛衰以及病势的顺逆。斑疹形态松浮、朗涧,如洒于皮者,为邪轻病浅;若紧束有根,摸起来如履透针,如矢贯的者,是热毒深重难解,预后不良。

总的来说,是斑重而疹轻。斑深,多自胃中发出,属营血分病变;疹浅,多自肺中发出,属营气分病变。叶天士曾说:“斑属血者恒多,疹属气者不少。”章虚谷也说:“热闭营中故易成斑疹,斑疹从肌肉而出,属胃,疹从血络而出,属肺。”对病情的判断,还要结合颜色形态和证候来辨别。

(一)色泽方面

色和泽是说的两个问题。色是指颜色浅深,它能表示热毒的轻重,一般的说,红轻紫重,黑更重,青蓝最重,所以方书有“色红者胃热,紫者热极,黑者胃烂”的说法,何廉臣也曾说:“红斑九生一死,紫斑五死五生,黑斑九死一生,若杂蓝斑黑烂者必死。”

泽是指润泽的程度,它能表示津液存亡的情况,凡光滑润泽者,为津液尚存,气血尚能通畅,干滞晦暗者,为津液已枯,气血不能通畅,病情严重。

色和泽两方面,尤其泽的方面,对诊断上的意义更为重要。红色:红活荣润,分布均匀者为顺,晦暗干燥者为逆。紫色:鲜明朗润者,虽属热毒炽盛,而气血尚能托邪外达,晦暗不齐者,为毒火内郁,气血不能外达。黑色:黑色为热毒亢极,营血郁滞之象,若黑而光亮润泽者,营阴未败,若晦暗干枯者,气阴皆伤多凶。蓝色:蓝色即青色,其辨证与黑色同,惟较黑色更重,多属气血败坏,火毒郁滞不透之证。

(二)形态方面

斑疹出后,其形宜松浮洒于皮面,肌肉松弛,津津有汗者,是邪热外透之象,若根脚牢固,深结于里,肌肉紧敛,无汗者,是邪郁不达之象,所以余师愚曾说:“予断生死,则又不在斑之大、小、紫、黑,总以其形之松浮紧束为凭耳,如斑一出,松活浮于皮面,红如朱点纸,黑如墨涂肤,此毒之松活外现者,虽紫黑成片可生,一出虽小如粟,紧束有根,如履底透针,如矢贯的,此毒之有根锢结者,纵不紫黑亦死。

三、斑疹的中医治疗

对于斑疹的治疗,随着医学的发展、认识的积累而进步。

张仲景认为斑为阳毒,升麻鳖甲汤主之,升麻味辛、甘,性微寒,逐秽,辟百邪,解百毒;佐以当归行血化瘀,甘草解热毒;加鳖甲以护营阴,以蜀椒、雄黄等猛烈之品,攻毒透表。此后,葛洪《肘后方》黑膏治疗温毒发斑;《外台秘要》收录天行发斑方3首,温病发斑方7首。基本治疗思路是:发斑的病机是“毒气不得发泄”,用药配伍以辛散为主,走气分散表邪,以苦寒直清里热,用生地、知母、鳖甲等顾护营阴。

到了宋代,朱肱在发散药物中伍以苦寒滋阴,养阴药的配伍比重较前人增加,如运用化斑汤、阿胶大青汤、元参升麻汤等;又提到“与紫雪大妙,可下者与调胃承气汤”,重视清疏血分以透斑。元代张子和根据斑色辨别轻重,轻者用越桃饮,重者用大青四物汤、元参升麻汤。朱丹溪则是三焦为依据,“白虎、泻心、调胃承气从长而用之”,重在清泄里热以保护脾胃正气。明代张景岳“善用犀角地黄汤治疗发斑”,认为该方不但能够凉血解毒,还能解表散邪,于发斑最为适宜。吴又可认为治疗斑疹应该缓下,若下之过猛,造成斑毒内陷,当用托里举斑汤;同时注重清热解毒,运用元参犀角汤、黄连解毒汤、升麻葛根汤等。

清代温病学家认为斑疹是温热毒邪郁于营血两分,治疗当清解热毒、凉血散血,注重轻灵清透,慎用升提、发散、壅补之品。余师愚治疗疫疹主张重用石膏,杀其炎炎之势,同时注重滋阴救阴,以促进热邪外透,制清瘟败毒饮治疗热盛斑重。《温病条辨》进一步阐明:“吴又可有托里举斑汤,不言疹者,混斑疹为一气也。考温病中发疹者,十之七、八。发斑者十之二、三。盖斑乃纯赤,或大片,为肌肉之病,故主以化斑汤,专治肌肉;疹系红点高起,麻、瘄、痧皆一类,系血络中病,故主以芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血也。”陆子贤认为斑宜清化,不宜提透;疹宜透发,不宜托补。

现代以来,赵炳南以善于运用卫气营血辨证治疗各种丘斑疹类皮肤病及急性感染性皮肤病,创制出有一系列经验方,如解毒清热汤、解毒清营汤、解毒凉血汤、解毒养阴汤、凉血五根汤、凉血五花汤、化斑解毒汤等,临床应用疗效显著。周耀庭以将斑疹分为疫疹、温病斑疹、杂病斑疹、皮肤病斑疹。疫疹包括猩红热、麻疹、手足口病等;温病斑疹包括败血症、肠伤寒、细菌感染、病毒感染等;杂病斑疹包括过敏性紫薇、血小板减少性紫薇等;皮肤病斑疹包括專麻疹、色素性紫癖性皮肤病等。其擅长治疗治疗过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、色素性紫癜性苔藓样皮病、猩红热、湿阻膜原皮疹等疾病。周仲瑛以从瘀热论治各种血液病,其中较多病例含有发斑症状。刘仕昌治疗斑疹结合现代西医诊断,认为治斑宜清泄胃热、凉血化斑,用化斑汤加减,热毒深重者加生地、丹皮、赤芍、大青叶。对于伤寒、恙虫病发斑,往往挟有湿邪,可加茵陈、薏苡仁、滑石、扁豆花、芦根等。治疹当宣肺达邪,清营透疹,用银翅散去豆鼓、荆芥宣肺热,加生地、丹皮、大青叶、元参以解毒凉营。对于麻疹出疹可加紫草、蝉蜕、葛根;登革热出疹常加青蒿、葛根、紫草、红花等;流行性出血热或出血症状明显者加紫草、丹参、田七。若斑疹并见,以化斑为主,兼以透疹。

此外,现代一些学者将温病学的斑疹辨证及治疗方法运用于皮肤病的诊疗中。瞿幸认为玫瑰糠疹初期属风热,可用银翘散加减,较重者属血热,可用化斑汤或清营汤加减;日光性皮炎多为气分热盛之证,治宜三石汤加减;丘疹性湿疹证属血热生风,处清营汤、清营凉膈散加减;急性湿疹、接触性皮炎、夏季皮炎证属中焦湿热,热重于湿,以化斑汤、竹叶石膏汤、茵陈蒿汤等加减运用;药物性皮炎证属药毒化火,气血两播,轻者用化斑汤合犀角地黄汤,病重需用大剂清瘟败毒饮;系统性红斑狼疮急性期类似于温毒发斑,清瘟败毒饮加减,高热神昏者加用安宫牛黄丸或紫雪丹;李相玉、宋乃光、赵岩松等认为,银屑病的典型表现是红斑与脱屑,红斑是血热炽盛的表现,应及时清营解毒;若清解不及时,热毒久羁营血,化燥伤阴,血燥则不能濡养肌肤,造成脱屑;或热毒煎熬使得气血瘀结,皮损脱屑往往经久不愈,整个治疗过程中都应注意顾护阴液。常用方剂为清营汤、化斑汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等,对重症患者可会使用静脉注射清开灵等。

四、斑疹的现代研究

在现代皮肤病学中,斑疹是一种原发性皮肤损害,为皮肤黏膜局限性的颜色改变,与周围皮肤平齐,既不隆起,也不凹陷。斑疹又可分为红斑、出血斑及色素沉着或减退(脱失)斑等。红斑可继续分为炎症性红斑和非炎症性红斑,前者局部可有皮温略升高,有时肿胀高起,压之变白;后者局部皮温不变,压之褪色。出血斑大于2mm时称瘀斑。出血斑与色素沉着或减退(脱失)斑压之均不褪色。丘疹为局限性、实质性的表浅隆起性皮损。丘疹扩大或较多丘疹融合成为隆起性的扁平皮损则称为斑块。形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称为斑丘疹。此外,还有一种称为斑片的皮损,有学者将其用于描述超过2mm的斑疹,或将其定义为较薄而较大的斑块。

斑疹在感染性疾病(传染病)中广泛存在。据现代医学研究,其发生主要是由于感染细菌毒素或病毒造成凝血机制素乱和血管损伤所致,在中医辨证框架下可归属于温热病斑疹。不同的病种,斑疹表现的特点会有所不同。从形态上看,斑、疹并见多发生在登革热、恙虫病、斑疹伤寒及麻疹中;玫瑰疹见于伤寒;斑丘疹(丹痧)见于猩红热;流脑、出血热、败血症等容易出现瘀点或瘀斑。不同病种的温热病斑疹分布也不同:登革热斑疹先出现在四肢远端,然后蔓延至全身;伤寒玫瑰疹多分布在胸腹部;麻疹、猩红热的斑疹则遍及全身。一些传染病出疹时间俱有规律性:猩红热发病后第2天就出疹,登革热需要3至5天,麻疹4天,恙虫病4到6天,伤寒6天。掌握不同疾病的斑疹特点,有利于临床的诊断与治疗。表9-2列举了斑疹的现代医学相关疾病,可供参考。

表9-2  斑疹的现代医学相关疾病

类别

疾病

病毒

麻疹、非典型麻疹综合征、风疹、幼儿急疹、传染性红斑、单传染性单核细胞综合征、玫瑰糠疹、流行性出血热、登革热、登革出血热、埃可病毒皮疹、天花

细菌

猩红热、流行性脑脊髓膜炎、丹毒、类丹毒、金黄色葡萄球菌咽峡炎、软组织外伤感染性猩红热、伤寒、未定类麻风及结核样麻风

螺旋体

二期梅毒疹、lyme

立克次体

流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病

衣原体

鹦鹉热

物理性

火激红斑、冻疮红斑、光毒性红斑、光变态反应性红斑、光线性类网织细胞增生症、尿布皮炎

变态反应性

固定型红斑药疹、麻疹样和猩红热样药疹、红皮病型药疹、面部蝶形红斑狼疮样综合征、多形紅班型药疹变应性亚败血症性红斑、播散性嗜酸性粒细胞胶原病、季节性接触性面部皮炎、接触性皮炎、面部再发性皮炎

动物昆虫

丝虫幼虫性下腿丹毒样皮炎、匍行疹样红斑、虫毛毒素性红斑、海蛰皮炎、稻虫皮炎、毒蛇咬伤

自身免疫

红斑狼疮、幼年性类风湿性关节炎、Behcet综合征

先天性遗传

新生儿中毒性红斑、先天性鱼鱼鳞病红皮病

代谢及营养障碍

脱屑性红皮病(维生素B类及维生素H缺乏)、Bud斑(维生素A缺乏)、糙皮病

肿瘤

类癌综合征、胰高糖素瘤

原因不明

单纯性环状红斑、匍行性环状红斑、远心性环状化斑、持久性色色素异常性红斑

其他

掌红斑、网状红斑性粘蛋白病

 现代医学关于斑疹的预防措施有两大方面:一是控制传染源及阻断传染途径,二是避免接触或食用致敏物质。在中医学中,斑疹也出现在很多病种中,如春温、风温、暑温、冬温、瘟疫等,且常伴随出现,故医籍每举斑以赅疹,故统称斑疹。斑疹透发,标志邪气外露,若斑疹稠密,色紫黑,又示热毒深重。故宜见不宜多见。



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