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赵洪钧:1+1>1——制订重症H5N1人禽流感中西医诊疗方案的思考

已有 825 次阅读 2021-8-1 08:49 |个人分类:思考中医|系统分类:观点评述

按:2006年,《中西医结合传染病学报》创刊号为“人禽流感”专题,这是我向洪钧老师的约稿,一晃就过去了15年,66岁的我已经离开了这个“江湖”。

对一个国家来说,现代传染病,还是很严重的问题。2003年的SARS给我们上了很难忘的一课。所以,政府主管部门有必要制订紧急应对预案。除物资和财力方面的应急预备之外,还要组织有关人员制订医疗技术上的紧急应对预案。

人禽流感的潜在威胁,就是最新的此类问题。

我相信,大多数国家都就此制订了医疗应急预案。

不过,在中国,制订此类预案,有些特殊。

这就是:如何认识和处理,中西医同时干预。

西医如何干预,各国的预案可能有点出入,但主要原理和技术是大家都明白因而一致的。

中医怎样干预呢?可以完全不了解西医如何干预吗?中医干预手段的理论依据,可以被西医接受吗?

不过,这里先不想说如何看中医干预,而先说几句西医如何干预传染病。

提到传染病,很多人大概首先想到西医的病因治疗或特效疗法。曾经广泛大量使用的青霉素(1942?年临床推广)、链霉素(1956?年临床推广)、磺胺(1938年临床推广)和近年广泛使用的新发明的抗菌药都对某些致病微生物“特效”,它们也确实对人类战胜传染病或感染性疾病贡献极大。

但是须知,西医防治传染病,最聪明的手段是免疫。主动免疫用于防,被动免疫用于治。其中,主动免疫尤其成就辉煌。目前完全或基本上靠主动免疫消灭或控制很满意的病种有:天花、伤寒、白喉、脊髓灰白质炎、乙脑、麻疹等。被动免疫也经常使用,但不能说疗效都是立竿见影。所以,氯霉素等发明之后,对伤寒这种细菌性疾病,极少见再用被动免疫疗法。人类历史上,第一个通过主动免疫手段消灭的传染病——天花——是病毒性疾病。

然而,对近30多年来陆续发现的几种病毒性传染病(AIDS、丙肝、人禽流感等),主动免疫手段不灵了——至少是不像“传统”的“种牛痘”等那样灵而且非常简便经济。被动免疫手段,也远远不像过去那么灵。

自然,可以设法发明,对这几种病毒有特效的药物。然而,在应对病毒性疾病方面,西医从来没有像青霉素等应对细菌性疾病那样灵的药物。可以断言,在可预见的未来,不大可能发明对AIDS、丙肝、人禽流感等有特效的病因疗法。

于是,西医防治这几种病,碰见了新问题。30多年没有大突破,必然引发有关方面的反思。

据我所知,WHO隐约意识到,中医干预可能对人禽流感之类的传染病疗效较好。我国主管部门自然更重视发掘中医的优势。在抢救重症患者时,中医是否有优势,尤其是需要深入认识的问题。

但是,如果中西医各自制订一套预案,届时参加会战的人员会不知所措。

深圳市东湖医院,首次报告了一例同时有中医干预的重症H5N1人禽流感抢救成功。现在由他们牵头制订了“重症H5N1人禽流感中西医诊疗方案”。我想就此谈一点个人看法。

这个问题实质上是:中西医能否有地机结合?

如果证明,在这个很尖端的问题上能够有机结合,其他方面能否结合,大概就不再是问题。

至此我想说一下,怎样判断是否有机结合了。

首先是能够肯定或预言,该方案比纯西医方案疗效要好。当然也比纯中医方案要好。这就是本文题目的意思。即1+1>1——我们还不敢期待1+1=2或者更好。

其次是,能否说清中医干预的道理,并且是西医可以接受的道理。或者反过来,中医能否有机地理解西医干预的道理。

关于疗效如何,现在只能是预言。如果说有证据,就是东湖医院报告的那一例——他们也只收治过一例。至今为止,H5N1重症禽流感的抢救报告,只有个案,如果勉强统计,我国出现的重症21例,死亡14例,死亡率66.7%。他们抢救成功,至少说明中医干预没有害处。现在发表的方案,自然是对有关理论和经验的总结并提高。

怎么看这个中西医诊疗方案呢?

显然,制订此案的人,完全了解西医干预此病的理论和技术。

比如,关于病因学诊断,此案采用了西医规范——咽拭子检验H5H1病毒RNA阳性。这一检验可以很快出结果,于是给早期干预提供了可能。

中医是否认为,必须有这种病因学诊断呢?答案是肯定的。吴又可提出的“戾气”说,和微生物病因说要点完全等价。若这位先贤今日再世,看到有这么先进的辨别“戾气”的手段,必然欢呼雀跃。当然,西医已经发现了多种“戾气”,中医没有必要再做一遍——拿来西医成果,充实“戾气”学说就是了。

再如,针对呼吸衰竭,此方案要給氧并同时使用呼吸机。呼吸衰竭是严重的病毒性肺炎所致,诊断不需要特殊手段。中医也能一眼看出,这是危重情况。中医的话叫做“肺之化源欲绝”——含义略同呼吸衰竭,只是古时不可能有給氧和呼吸机这种呼吸支持手段。总之,中医也显然承认,这一手段是在某种程度上补充“化源欲绝”的肺。要想发挥中医之长,必须结合这一西医手段为中医干预争取时间。改善了的换气,显然也有助于中医干预更好的发挥作用。

再如,对不能进食或进食水很少的病人,本案要支持输液。这就是,通过静脉直接补充水谷之气——绕过了不得不绕过的脾胃运化这一步。所以,支持输液,是中医完全能理解(其实,有生活常识的人都能理解)而且欢迎的手段。它也为中医干预争取了时间,又创造了条件。

至于案中采用了静脉用的中药单味和复方制剂,更是在药和方这一头儿,已经实现了有机地中西医结合。

以上大体是如何自中医角度看西医干预。相信,其中没有任何牵强附会。也就是说,中医有机地结合西医,毫无困难。

下面自西医角度看看中医干预。

本案中采用的中医理论和手段有:截断扭转、早用凉血、重用清热、补益气血。

在我看来,早用凉血和重用清热,是截断扭转的主要措施。

按中医理论,温病分为卫气营血四个阶段,而且是越来越重的四个阶段。为了防止温病发展到血分,要早一些使用凉血法。

自西医看,凉血法是何种药理作用呢?

有关实验室和临床研究很多,已经肯定的作用是:抑制免疫。

故凉血法要在临床表现和实验室报告,都提示患者的免疫反应过于剧烈时采用——尽管这时按温病学说还没有出现血分证。

重用清热是何种药理呢?

大量的实验室和临床研究已经证实其主要作用是:抗菌、抗病毒和干预(主要是抑制)免疫。

显然,这三种作用,都是重症人禽流感需要的。当然,最理想的药理是:对H5N1人禽流感病毒有特效。但是,不可能要求很快就证实这一点。即便不能证实这一点,清热法的抗菌和干预免疫,也是重症患者需要的。试看,西医干预重症,不惜大量使用最新的抗菌素消灭合并感染,加用抗菌中药就是一种明智的选择。只是应该注意,清热法的干预免疫,主要是抑制作用,故使用时机或指征和凉血法大体相同。

有必要多说几句的是,如何看待并恰当使用补益气血法。

中医认为,H5N1人禽流感病毒和人体是正邪关系。接触或感染病毒之后,是否发病,主要看人体的正气是否充实。所谓正气,指人体的一切免疫机制以及支持这种免疫机制的代谢。总之,在认识一切传染病发病学方面,中医认为人体是制约发病与否以及病情轻重的主要矛盾方面。所以,治疗传染病和一切感染性疾病时,不能只盯着致病微生物。

其实,已有的西医知识更足以证明上述看法是正确的。

比如,关于乙脑、流脑等曾经爆发流行过的病种,西医这样说:接触或感染乙脑病毒、脑膜炎球菌的人,只有不足千分之一的人发病。其中,表现为典型脑炎或脑膜炎的人,又是发病者的大约千分之一。

于是,感染了乙脑病毒或脑膜炎球菌,是否发病以及病到什么程度,起决定性作用的也不是病原微生物。

接触或感染了H5N1人禽流感病毒,是否发病以及是否表现为重症,也一样。即多数感染者不会发病,绝大多数发病者症状很轻。否则就不能解释,为什么此病至今只有很少的散发病例。

如此说来,重症患者多有正气不足吗?

答案是只能得出这一结论。

如果参看东湖医院(现为深圳市第三人民医院)的报告,患者的CD4+T细胞绝对计数最少至5个/微升,而且提及,既往关于SARS的报告,患者的CD4+T细胞变化相似。不管怎样解释这一现象的原因和过程,患者的免疫能力极差毫无疑问。

于是,补益气血以扶正祛邪,就是多数患者——特别是重症患者应该使用的。方案中使用的药和方,是否补益气血(自中医看),是否能增加免疫力(自西医看),有很多研究报告为证。

其实,西医干预何尝不顾及人体的正气呢!只是理论上不这样强调。

试看,支持输液和支持呼吸不是典型的扶正吗!?

不过,中医的扶正手段和作用不同于输液和給氧等西医扶正。这也是为什么要在这方面发挥中医之长。



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1 郑永军

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