四、辨证模式的推陈出新
“中医辨证与西医辨病相结合”问世以来，已获得学术界基本共识，但鉴于分型辨证模式存在比较严重的局限性，笔者倡导在传染病领域首先采用分期辨证。特探讨如下[聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新中国中西医结合杂志. 2018,38(12) ：1501-1506]：
（一）分型辨证的由来
“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式，来自于陆渊雷《伤寒论今释》卷一：“余以为理论当从西医之病名，治疗当宗仲景致审证为宜也。”其后，姜春华教授提出以西医病名为纲，结合中医辨证论治的临床模式，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等。
1962年，朱良春教授赞成辨病与辨证相结合的主张，他强调谨守病机，分期论治。即在掌握疾病基本病机和演变规律，确立治疗大法的基础上，根据疾病不同阶段、不同分期的主要矛盾进行辨证论治。
1973年，沈自尹院士在“脏腑学说是中医理论体系的核心”基础上，提出“‘辨病与辨证相结合’是中西医结合的初步途径”等系列文章，得到学术界的重视，并掀起了“辨证和辨病相结合”的大讨论，这一模式迅速推广开来。随后，从临床和基础两个方面开展了“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在进一步的标准化过程中，临床各科教科书都基本上采取了这一模式。
但姜春华教授在临床应用过程中发现，用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。
虽然姜春华教授提出了问题，但他没有找到应对良策。已然成风的“分型辨证”成为“病证结合”的标准化模式。直到几十年的临床应用，其内在局限性全面凸显出来。
（二）分型辨证的缺陷
1. “划分”的规则
在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”（划分是从属到种，而分类则是从种到属，二者方向相反,但规则一致）。将一种疾病区分为不同的类型，实际上就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证）。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。
要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类）。
2. 突破规则的后果
在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么常被临床医生突破？
先看看分期辨证模式。例如六经辨证，按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。
但是，目前采取的“分型辨证”模式则包含了八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据，重叠应用会出现“兼容性故障”。而且八纲辨证本身，就违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中；②一次划分采用不同依据，彼此包含导致“划分”的界限不清。
脏腑辨证也是这样：①把“脏病”与“腑病”一起划分，属于越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间存在共同分子，缺乏严格界限；③分型标准脱离临床实际，大多数疾病属于“本虚标实”、“多脏腑合病”，无法截然分开。
3. 临床困境与规范化障碍
由于分型辨证采用多种依据，没有遵循严格的划分规则，导致证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意。在此基础上的证候规范化、客观化研究，事倍功半，陷于困境。
以病毒性肝炎中医辨证标准为例：1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型；1994年《中医病证诊断疗效标准》将病毒性肝炎分为肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰4型；2002年《中药新药临床研究指导原则》将慢性肝炎分为肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛等8型；2010年中华全国中药学会肝病专业委员会制定的辨证标准，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚等6型；2017年中国中医药学会将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，由于辨证分型缺乏严格界限而导致如此分歧，临床医生如何执行？
赵磊等从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状63种，肝郁脾虚证罗列症状76种。确定分型辨证的证候学标准，如此巨大的信息量，可见其规范化、客观化研究的难度。
从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。
从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在：“当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去（如热性病），采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在（如癌、肺结核、肝硬化腹水等），虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征。
（三）传统分期辨证的不足
1. 病位与病程是两个不同的临床特征
古代医家对疾病传变的认识，注重由上到下或由外到里的病位递进观念。例如，《史记·扁鹊仓公列传》的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式，《素问·皮部论》的“腠理→络脉→经脉→腑脏”模式，《灵枢·邪气脏腑病形》的“腠理→（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式，《素问·阴阳应象大论》的“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式，《素问·热论》的“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴？”模式，《瘟疫论·统论疫有九传治法》的“表里九传”模式，《温热论》的“卫→气→营→血”模式，《温病条辨》的“上焦→中焦→下焦”模式。《伤寒论》的六经辨证和《温病学》的卫气营血辨证、三焦辨证也是一种病位递进外感病辨证模式，不能确切反映疾病演进过程。
2. 辨证模型的概括性
各种外感病具有不同的临床特征，《伤寒论》按六经分证明显存在应对困难。“温病学”虽然区分了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑，卫气营血辨证和三焦辨证也并不恰当。
有人根据《伤寒论》条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”，《伤寒论》自身做了修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。因此，就有了本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证区分，但最终要 “观其脉证，知犯何逆”。表明“六经传变”不能概括“伤寒”病的发生发展规律。
在卫气营血辨证中，为什么有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等，也是因为“卫气营血”的传变模式，不能概括各种温病的发生发展过程。模型应用的“常”与“变”，实际上表明模型本身的概括性不够。
（四）新的分期辨证模式（未完待续）
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