黄煌. 经方应用的理论与实践. 上海中医药杂志，2013，47（9）：28-30

中国传统医学中，最具有科学性，最易传承，也最应传承的部分，是经方。究其原因：其一，经方疗效不容否定。如服用大青龙汤，麻黄用 6两，必然出汗心悸；服用大承气汤，定然便畅。其二，经方疗效最易重复。麻黄汤、白虎汤、四逆汤已应用多年，救人无数。《伤寒论》流传了千余年，其中的配方不仅中国人用，韩国人、日本人也用，甚则欧美人亦在使用。可见其疗效的可重复性。

然而，现在用经方的医生为数并不多。其原因：一为不敢用，经方是双刃剑，对治病有效，误用非但无效，还能伤人，与其担风险，不如不用；二为不想用，经方味少药贱，不如开大方增加经济效益；三是不会用，用经方须熟悉药证方证，最好有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，往往貌合神离，难有确效。笔者认为，第一二种情况较为少见，更多者为第三种。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急。本文就经方应用的几个关键词谈谈体会。

1 方证

1.1 方证的概念及应用方法 方证是用方的证据，其构成为病名与体质。即方证是病与人的结合体。如大柴胡汤所主治的疾病范围，依次是胰腺炎、胆石症、胆囊炎、反流性胃炎、高血压、高脂血症、支气管哮喘伴有感染等，但仅此还不足，须增加体质的参照系。如大柴胡汤体质，应为营养状态中等偏上、上腹部充实有力、大便干结等。

半夏泻心汤主治的是消化道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。其体质的参照系为患者营养状况较好偏上，伴有心烦不安、睡眠障碍、舌苔黄腻等。

炙甘草汤证所主治的疾病范围为心律失常、贫血等，但对体质的要求较高，患者多羸瘦、面色憔悴、皮肤干枯、贫血貌。此种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神委靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房、心室颤动等心律失常。

确定病名是解决应用经方的有效问题；辨明体质，可解决经方应用的安全问题。讲方证，须考虑病名与体质两个部分。

1.2 经典方证及其疾病谱 《伤寒论》中经典的方证虽已强调了病与人，但比较简略。如大柴胡汤证仅提及“心下急”“心下按之满痛”，此为胆胰疾病发病时的主要症状。半夏泻心汤证仅提及“呕而肠鸣，心下痞”等消化道症状。炙甘草汤证，原文仅为“伤寒，脉结代，心动悸”，而对体质瘦弱等全身状态阐述不清。还有如黄连阿胶汤证的“心中烦，不得卧”，仅描述患者的全身症状，并未交代为何种疾患，根据临床报道分析，应为以便血为特征的传染病，或肠伤寒导致的肠穿孔，或细菌性痢疾，或肠炎，亦可能为子宫出血。而三黄泻心汤证仅为“吐血、衄血”症状，临床应用范围相当广泛，各种传染性感染性疾病、出血性疾病、精神神经系统疾病均可应用本方。

现今的经方应用研究，只能以经典原文作为依据，应进一步搞清有效安全应用经方的范围，即此方对哪些现代疾病有效？对哪些体质比较安全？此为方证的现代阐述。方证必须相应，此为经方临床取效的重要原则。

2 药证

方证与药证，两者本无区别，同属一门。故宋代伤寒家朱肱有言：“药证者，药方前有证也。”其将药证与方证合称。考虑到中医用药习惯，笔者还主张分论。复方的主治，称为方证；单味药的主治，称为药证。如桂枝主治气上冲，芍药主治急痛，葛根主治项背强痛而下利者，黄芪主治汗出而肿肌无力者，黄芩主治烦热而出血者。

了解药证的好处在于：一为可更清楚地理解方证。如四逆散，方中柴胡甘草治疗往来寒热、胸胁苦满，枳实芍药治疗痞痛；芍药甘草则治疗腹痛脚挛急，故四逆散能够用于四肢冷、腹痛腹胀者。同样是治悸的配方，药证不同，其所主治的悸也不同。如黄连黄芩治烦悸，桂枝甘草治动悸，龙骨牡蛎治惊悸，半夏茯苓治眩悸，人参麦冬阿胶甘草治虚悸。

二为便于加减。日本的近代汉方家，多使用中成药的张仲景方，他们的目光停留在方证的层次，缺少变化。此即为徐灵胎先生所谓的“有方无药”之毛病。仲景书中许多方证条文下，均有加减法，不加减不易取得最佳的临床疗效。而要正确加减，则须了解每味药物的主治，即药证。三为可组合新方，且不离经方精神。本人的四味健步汤（芍药、牛膝、石斛、丹参）即根据药证的思想创制，而八味逐瘀汤（柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花），即根据药证对血府逐瘀汤进行修正后所得。

3 方根

方根即配伍结构，大致为两味以上的常用组合，此为经方最富有魅力之处。古人用药，本为单味，后逐渐明晓复方可提高疗效、减轻副反应，并可矫味。如干姜细辛五味子，即青龙汤的核心，咳逆上气吐清痰时必用；柴胡甘草，治疗寒热往来时必用，如从小柴胡汤原文的加减法即可分析出此结构；附子干姜甘草治虚寒证，黄连黄芩，治烦热而心下痞；枳实芍药，治腹痛便秘；大黄桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚朴，治腹满呕吐等。

4 用量

经方应用，剂量尤为关键，其中存在明确的量效关系。以下举例说明。

附子———麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用一枚；大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用三枚。附子剂量越大，则止痛效果越明显。

黄连——大剂量可除烦，方如黄连阿胶汤，量至四两，治疗“心中烦，不得卧”；小剂量除痞，方如半夏泻心汤，量仅一两。

芍药——大剂量（6 两）治挛急，方如芍药甘草汤；小剂量（3两）和营卫，方如桂枝汤。

厚朴——大剂量（8 两）治腹胀满，方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤；小剂量（2～4 两）治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。

大黄——大剂量（4～6两）治腹痛便秘、其人如狂，配枳实、厚朴、芒硝、甘遂，方如大承气汤；小剂量（1～2 两）治身热、发黄、心下痞、吐血衄血，配黄连、黄芩、栀子、黄柏，方如泻心汤、茵陈蒿汤；中剂量（3～4两）治少腹急结、经水不利，配桃仁、牡丹皮、水蛭、土鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤。

经方的绝对剂量目前观点不一，教材通行折算为一两 =3克，而柯雪帆认为一两 =15.6克，日本药局方则以一两 =2克算。笔者比较强调相对剂量，即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对剂量总结了仲景的用药经验，反映出汉代以前用药的趋势，而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响，但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响。如，桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为 3：2，则发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为 3：1 的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用，仲景不仅说明“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方后又强调“一服汗，停后服。若复服，汗多亡阳”。可见剂量的变化，对方剂的功效具有相当大的影响。

5 原方与加减

笔者主张使用经方原方，不仅效果好，且便于总结提高。尤其是初学经方者，更需重视应用原方，如此才能学好经方。

5.1 加减原则 经方临床加减应用，可以从辨体质和辨疾病两个方面入手。

5.1.1 辨体质 如大柴胡汤治疗高血压、高血脂、肥胖、胆石症、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、发热伴淋巴结肿大等，可根据体质强弱来调整配方。一般根据大便形状调节大黄的用量或炮制，根据腹胀腹痛的程度决定枳实芍药的用量。

5.1.2 辨疾病 如用五苓散时，常视病情不同，有柴苓汤用于肿瘤术后的调理，茵陈五苓散治疗肝炎后肝硬化的肝功能长期异常、白球蛋白倒置，加猪苓汤治疗代谢性疾病、泌尿系统疾病。

5.2 加减方法

5.2.1 根据经典加减法 如用小柴胡汤治疗迁延型咳嗽，笔者常加五味子、干姜，其方法即源于《伤寒论》原文。

5.2.2 根据方根衍化 如桂枝茯苓丸加大黄，因桂枝茯苓丸中有桂枝、桃仁，再加大黄，即可衍化为桃核承气汤。半夏泻心汤加大黄，即原方中已有黄连黄芩，加大黄可衍化为泻心汤。同理，大柴胡汤中可加黄连。

5.2.3 根据药证及后世用药经验 如桂枝茯苓丸加牛膝治疗腰痛、小腹痛；小柴胡汤加桔梗、石膏治疗扁桃体炎、急性咽炎。

6 煎煮法与剂型

汤剂是最常用的经方剂型，其主要优点是可根据不同的患者、不同的病情及时调整配方，且取效较快，但汤剂的煎煮法特别讲究。

6.1 煎煮法 张仲景的煎煮法，规矩较多。慢火久煎者如炙甘草汤，“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”。其中酒、水合为十五升，煎取三升，是将药汁浓缩成稀膏，非用慢火久煎莫得。再煎浓缩者如小柴胡汤、半夏泻心汤。主药先煎者如茵陈蒿汤先煮茵陈。主药后下者如大承气汤后下大黄。此外，还有特殊煎服法，如大黄黄连泻心汤须麻沸汤渍，须臾绞去滓。乌头汤、乌头桂枝汤则均先用蜜煎乌头，再合其他药味煎煮。

6.2 剂型 确定剂型应根据病情需要，但也离不开传统的经验，尤其是经典著作中记载的经验。单一的汤剂其治疗范围有一定的局限。当年徐灵胎先生曾尖锐地批评过“只以一煎方为治”的时弊。张仲景不仅用汤药，还用丸、散等剂型，如乌梅丸、麻仁丸、四逆散、当归芍药散、五苓散等。煎膏剂在江南民间很流行，多用于冬令进补。确实此种剂型适用于慢性病的调理，如炙甘草汤、温经汤均可使用煎膏剂，以便于入口与服用。丸剂的加工目前不是很方便，但可代之以胶囊剂，如泻心汤便可装胶囊服用。

7 疗效的判定

经方的疗效，主要根据以下三个方面的变化判定。首先是客观指征变化。例如，药后出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔由厚变薄等。再如服桂枝汤后出现“遍身蛰蛰微似有汗”，服大陷胸汤后“得快利”，服通脉四逆汤后“脉即出”等。除此类传统的疗效标准外，现代临床理化指标亦应重视，如大柴胡汤与淀粉酶、血脂水平的变化，泻心汤与血小板计数的增减，半夏泻心汤与幽门螺杆菌的转阴等。

二是自我感受的好转。如食欲增加、胸闷消失、咽喉异物感消失、情绪好转等。此为经方有效与否的重要传统标准，因许多经方的方证大多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。

三是生存质量的提高及寿命的延长等。经方的疗效指标，需医患双方共同商定。医生认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机与目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给予解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果作出预测，即服用经方有无效果、有何种疗效、疗程多久、有无副反应等。然后与患者进行沟通，达成共识以后，便可互相配合，以对经方的效用进行客观准确地判定。