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《传染病学史》札记:《伤寒论》奠定的临床诊疗模式(5)

已有 461 次阅读 2021-4-19 18:22 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

(四)辨证论治的不同理解

1. 伤寒学的历史渊源

张仲景著《伤寒杂病论》,融理法方药为一体,从而确立了临床医学的辨证论治体系。由于东汉末年战乱频仍,该书曾一度散佚,未能广泛流传。直到晋太医令王叔和通过收集整理,将其书中伤寒部分的内容重加编次,名曰《伤寒论》,成为流传后世的唯一传本。但是,后世医家各从不同角度、不同方法进行研究和发挥,形成了阵容强大的伤寒学派。根据其不同时期的学术研究特点,一般习惯分为宋金以前伤寒八家(即从晋迄宋,研治伤寒最有成就者八大家:王叔和、孙思邈、韩祗和、朱肱、庞安时、许叔微、郭雍、成无己)和明清时期伤寒三派。其历史梗概如下:

(1)晋唐时期的搜集整理:晋代王叔和是最早搜集整理该书的医家。他从脉、证、方、治入手,按照张仲景辨证施治精神进行编次。唐代孙思邈在晚年见到《伤寒论》,按照太阳病阳明病少阳病太阴病少阴病厥阴病分类条文,每一经病中,又采用“方证同条,比类相附”的研究方法,突出主方,以方类证,提出了桂枝汤、麻黄汤、青龙汤为治疗伤寒的三纲思想。

(2)宋金时期的校正定型研究:北宋校正医书局的林亿等,使《伤寒论》有定型版本,得以广泛传播。从宋代起,研究《伤寒论》蔚然成风,宋金时期研究该书并成一家之言者不下80余家,著名的有庞安时、韩祗和、朱肱、许叔微、郭雍、成无己、王好古等。庞安时撰《伤寒总病论》,着重病因发病的阐发,认为温病虽与六经有关,但不可“一例作伤寒”。韩祗和着《伤寒微旨论》,论伤寒辨脉及汗、下、温等法,颇多发明。朱肱着《南阳活人书》,认为《伤寒论》的六经即三阴三阳六条经络,并以经络说解释各个症状机理。许叔微着有《 伤寒百证歌 》、《伤寒九十论》、《伤寒发微论》等,在六经辨证基础上,着重发挥阴阳表里寒热虚实八纲辨证,八纲之中又尤以阴阳为总纲。郭雍《伤寒补亡论》,采收《素问》、《难经》、《备急千金要方》、《外台秘要》及朱肱、庞安时、常器之诸论,以补说张仲景阙略。成无己是全面注解《伤寒论》的第一人,他以《内经》、《难经》作为注释依据,又引《伤寒论》原文前后互相印证,撰成《注解伤寒论》一书。王好古撰《阴证略例》,指出伤寒的阴证尤为严重,阐述了阴证的鉴别和治疗方法,打破了伤寒与杂病的界限,扩大了六经的治疗范围。

(3)明清时期的流派纷起:由于研讨的深入,对该书的不同理解越来越多。理论上,就原文编次问题,有以方有执为首的认为原文错简,要重新修订的错简派和以张志聪、陈修园等为代表的认为原文不可增减一字、移换一节的维护旧论派;在六经实质问题上,有认为是脏腑经络、五运六气、形层部分、六区地面、八纲枢要等多种见解;临床上,有以柯韵伯、徐大椿等为代表的以方类证派,有以尤在泾为代表的按法类证派,有以钱潢为代表的按因类证派,有以沈金鳌为代表的按证类证派和以陈修园为代表的分经审证派。喻昌、张璐、程应旄、周扬俊、黄元御、吴仪洛、张遂辰、张锡驹、秦之祯等都是明清伤寒学派的重要人物。

2. 伤寒研究的学派分野

宋金以前伤寒诸家治伤寒各擅其长而无争鸣。主要是对《伤寒论》原著进行搜集、整理、注释、阐发,自明代方有执倡言错简,实施重订,方启后世伤寒学术争鸣之端。至清代,诸家各张其说,在研究方法上展开了激烈的学术争鸣,在伤寒学派内部形成了不同的派系,从而促进了伤寒学派的发展,其影响较大者有错简重订派、维护旧论派和辨证论治派。

(1)错简重订派:认为世传本《伤寒论》有错简,主张考订重辑的观点为明末方有执首先提出,清初喻昌大力倡导之。而后从其说者甚众,形成错简重订一派。此外,主张错简重订的还有张璐,著《伤寒缵论》《伤寒绪论》;吴仪洛,著《伤寒分经》,推崇喻昌《尚论篇》,附和其三百九十七法之说;吴谦,奉敕编著《医宗金鉴》,内有《订正仲景全书》;程应旄,崇尚方有执之说,著《伤寒论后条辨直解》,倡伤寒六经统赅百病之旨;章楠,著《伤寒论本旨》,依方有执风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之例编定;周扬俊,著《伤寒论三注》,兼采方、喻两家之说;黄元御,著《伤寒悬解》,侈言错简尤甚,兼采方、喻之说,阐发五运六气。

(2)维护旧论派:讥讽王叔和、批评成无己的错简重订派诸家相反,主张维护世传《伤寒论》旧本内容的完整性和权威性。对王叔和编次《伤寒论》和成无己首注《伤寒论》持基本肯定和褒扬的态度。主张仿照治经学的章句法进行注释,故称维护旧论派。代表医家有张遂辰,著《张卿子伤寒论》,依成氏注本,篇卷次第及成氏注文一仍其旧,并选择性地增列了后世医家如朱肱、庞安时、许叔微、张元素、李杲、朱震亨、王履、王肯堂诸家之说;张志聪,著《伤寒论宗印》和《伤寒论集注》,对方喻等人的三纲鼎立说大加反对,首倡六经气化说;张锡驹,著《伤寒论直解》,认为六经六气有正邪两个方面;陈念祖,著《伤寒论浅注》《伤寒真方歌括》《长沙方歌括》和《伤寒医诀串解》等,依隐庵所分章节,定为三百九十七法。

(3)辨证论治派:大致可分为以柯琴、徐大椿为代表的以方类证派,以尤怡、钱潢为代表的以法类证派和以陈修园、包诚为代表的分经审证派。

柯琴著《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》,三书合称《伤寒来苏集》。他根据《伤寒论》中原有桂枝证、柴胡证等语,提出了汤证的概念,如桂枝汤证、麻黄汤证等。并采用以方类证的方法,汇集方证条文分属于六经篇中,“伤寒杂病,治无二理,咸归六经节制”。徐大椿著《伤寒论类方》,提出仲景之辨证心法——“不类经而类方”。把论中113方分作桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中、杂方等12类。

钱潢著《伤寒论证治发明溯源集》,以六经分证治法为指导思想,归纳治法较为详细。尤怡著《伤寒贯珠集》,将三阳篇归纳为八法,曰正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法和刺法等;三阴经亦有表里温清诸法可辨。

陈念祖虽为维护旧论中坚,但对《伤寒论》的临床运用,采用分经审证的研究方法。如太阳病分作经证、腑证和变证,阳明、少阳皆分经腑,太阴有阴化阳化,少阴有水化火化,厥阴有寒化热化。如此分证深得六经六气之旨,对于掌握六经病机、传变特点和证治规律极有帮助。包诚著《伤寒审证表》,将太阳经分作本病中风、本病伤寒、兼病、阳盛入腑、阴盛入脏、坏病、不治病等七证;阳明经分作腑病连经、腑病、虚证、不治病等四证;少阳经分作经病、本病、入三阴病、入阳明病、坏病等五证;三阴经均有脏病连经、脏病二证,少阴、厥阴各有不治病一证。

3. 辨证论治的不同见解

广州中医药大学万晓刚教授归纳了历代医家对《伤寒论》的辨证论治体系的不同理解,皆“仁者见仁,智者见智”,各有长短。

(1)治法分类体系:以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者,是魏晋时期太医令王叔和。王氏在整理《伤寒论》过程中,根据自己对原著的理解,增“辨可汗不可汗”、“辨可下不可下”等七篇,开创了以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后,从其说者代不乏人,而以清代尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰:“大约六经证治中,无非是法,无一字一句非法也。其有方者未尝无法,而法中亦未尝无方。故以方推之,则方中自有法;以法论之,则法内自有方。”继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想,认为立法施治是六经辨证之根本。尤在泾从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系,将各经病变诊治内容分门别类,归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类,条理分明,纲目有序,简洁明快。总之,以治法为纲,分经类证,以法相贯,构建了治法类证的辨证论治体系。

(2)方证分类体系:孙思邈著《千金翼方》,首次采用方证同条研究方法,这种“以方统证,比类相附”的诊治体系,简明易从,后世医家从之者众。清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时,明确主张:“有是证即用是方,不必凿分风寒营卫,亦不拘其外感内伤。”是故以六经经界为纲,汇集诸证,以方名证,方随证附,部别类归,条理明晰,实为方证分类研究之杰出医家。同时期的徐灵胎著《伤寒论类方》,观其书名,即知其义,亦为方证相附之类。然其分类不拘六经,完全以方统证,与柯氏研究同中有异,各有所长。此种分类体系影响很大,可名之为汤方辨证,甚至有医家认为,以方统证,不必分经,亦不必审因辨机,临床依据相应脉症而选用相应方剂。

(3)因机分类体系:认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机,并将其作为太阳病篇之总纲,统领诸证,并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为“三纲鼎立”学说,尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者,程郊倩、沈明宗等,皆从其说而演绎之。但这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立,过分强调病因的重要性,将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化,则未免失之偏颇。柯韵伯即明确反对“三纲”说,主张据证选方。

(4)病症分类体系:指以证候、脉症分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者是宋代庞安时,其《伤寒总病论》在六经分证基础上,对有关病症,予以分类,再立章节,标明其症候治法及相应方药,开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》以症类证,承继于后;而金时成无己著《伤寒明理论》,以证名篇,诠释伤寒,分形析证,辨别异同。全书对恶寒、发热等常见50症加以类从归纳,简明扼要,通俗易懂。明·张介宾著《伤寒典》,以症归类,重编伤寒。强调证辨阴阳,治分寒温;伤寒传经,不拘日数。并以此论为据,诠解六经。清·沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类,博采群书,以目释纲。强调六经传变,注重辨证;立法用方,灵活变通。近期由台湾富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》,集此类研究之大成,以症分篇,列“定义”、“分类”、“补充”等条目,据仲景原著,采诸家之说,分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容,系统全面,具有较高的临床实用价值。

(5)阴阳分类体系:现代著名中医学家姜春华教授认为,《伤寒论》统括了《内经》全部阴阳体系,虽分三阴三阳,实则一阴一阳为其总纲,而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经,赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气,以及邪正消长诸方面。姜氏就六经概念之起源,结合《伤寒论》原著分析,认为《伤寒论》并未明确提出六经概念,而因条文中有“过经不解”、“行其经尽”等相关语句,故一般习惯将三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问·热论》六经名同实异。有的研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括,与脏腑经络等内容并不相涉。因此,六经实为六病,六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系,是以三阴三阳为纲,按病分类,因证立方,汤证一体,而六经是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。

(6)六经分类体系:以六经为核心,与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关的一种辨证论治体系。如朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、张志聪、张锡驹之六经气化分证、万密斋之六经脏腑经络气化综合说等等,各具特色,而不无所短。著名伤寒学家李培生教授认为,张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论,创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变,加以总结,提出较为完整的六经辨证体系,把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说,以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起,运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,指导相应方药的具体选用。第六版《伤寒论选读》则明确指出,伤寒六经辨证以六经病为纲,以汤方证为目,是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。



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1 李宏翰

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