思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

《传染病学史》札记:《伤寒论》奠定的临床诊疗模式(4)

已有 529 次阅读 2021-4-18 22:11 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

(三)疾病演变的理想模型

1. 模型方法与张仲景的选择

我们今天知道,模型化方法是以研究模型来揭示原型的形态、特征和本质的方法,是逻辑方法的一种特有形式。模型舍去了原型的一些次要的细节、非本质的联系,以简化和理想化的形式去再现原型的各种复杂结构、功能和联系,是连接理论和应用的桥梁,也是一个从实践上升到理论认识再从理论认识回到实践的过程。或者换句话说,模型方法是把认识对象作为一个比较完整的形象表示出来,从而使问题简明扼要,以便窥见其本质的方法。从思维方法上遵循化繁为简的原则,把复杂的实际问题转化为理想的简单问题。

早在“内经时代”,人们已经提出了关于疾病演变的各种模型(见前一章节)。这种模型虽然粗糙,缺乏较严格地论证,但不失为古代医家的天才臆想,如“筋→肝、脉→心、肌肉→脾、皮→肺、骨→肾学说”传变学说,“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说,“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说;“体表→阴经→脏腑”传变学说,“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说,“太阳(巨阳)→阳明→少→太阴→少阴→厥阴”六经传变学说,“皮肤→毛发→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外,募原之间→成积”传变学说,病邪在五脏之间传变学说,扁鹊的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”传变学说等等。值得注意的是:①《内经》提出那么多疫病传变学说,为什么张仲景唯独选择了“六经分证”作为复制模板而不是其他?②假若仲景选择了其他传变学说,他留给我们的遗产会是怎样的《伤寒论》?③如果仲景时代已经有了现代传染病的理论体系,他是否仍然会选择“六经辨证”并写出我们始终不敢逾越的《伤寒论》?

历史没有假设,且这几个问题时空变化太大,涉及的选择太多。但在张仲景那样的年代,他只能选择“六经分证”模式,是《内经·热论》明确地指出了是“伤寒病”的演变过程。这既是先入为主的影响,也取决于当时没有更好的模型可供选择。

2. 传变的涵义与张仲景的贡献

传变一词,见于《伤寒例》。成无己注曰:“传有常也,变无常也。传为循经而传,此太阳传阳明是也;变为不常之变,如阳证变阴证是也。”

笔者同意成无己说法的前半部分,即“传有常也,变无常也”,这是对“传”与“变”的涵义划分。基于这个划分可以看出,《内经》的“六经分证”为“传”,即伤寒病的演变常规:即外感病根据太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序发展演变;《伤寒论》的贡献恰恰在“变”上,即伤寒病的非常之规,如越经传、表里传、直中、合病、并病等等。正是这些内容,突破了《内经·热论》固定呆板的传经模式,使“六经辨证”能够较好地应用于临床,创立了中医学的辨证论治体系。

我们知道,《内经·热论》中的“六经分证”模式有两个特点,一是伤寒病循序而传,即“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”;二是伤寒病按时而传,即“一日巨阳”、“二日阳明”、“三日少阳”、“四日太阴”、“五日少阴”、“六日厥阴”。这种模式化的伤寒病演变过程,的确是太理想化、模式化了,以至于无法应用于伤寒病的临床诊疗(见图1-19)。既然张仲景不得不选择了“六经分证”模型,因而也不得不根据自己的临床经验,接受了对模型的加工改造任务。也正是在这种加工改造过程中,张仲景贡献了自己的聪明才智,以及大量的心血,并且留下了难以逾越的理论高度。

1_副本.png

图1-19  《内经·热论》的伤寒病传变模式 

3. 模型的加工改进工程

根据《伤寒论》原文,参考相关研究者的见解,我们描绘了如下模式图(见图1-20,1-21)。图1-20是一个封闭的“六经传变模式图”,图1-21则进一步结合“自解”、“向愈”、“死亡”等不同转归,以及传变顺逆等势态,开放性地阐述了六经病的演变过程。在上述二图的指引下,结合临床实际,以及《伤寒论》原文,伤寒病六经传变的基本规律大致如下:

(1)寒邪可以直接侵入六经,引起六经病变;直接侵入三阴经者为直中。

(2)太阳病可以传入阳明、少阳,或越经传入三阴经,亦可出现与阳明、少阳及三阴经并病、合病,或两感伤寒。

(3)阳明病可以与太阳、少阳合病(或三阳合病)、并病,或传入三阴经,或两感伤寒。

(4)少阳病可以与太阳、阳明合病(或三阳合病)、并病,或传入三阴经,或两感伤寒。

(5)太阴病可由三阳经传入,亦可循经传入少阴、厥阴,或与三阳经合病、并病;太阴病可向愈,传入少阴、厥阴为逆。

(6)少阴病可由三阳经传入,亦可与三阳经合病、并病,或与太阴、厥阴合病、并病或相互传变;传入三阳经、太阴为顺,传入厥阴或顺或逆。

(7)厥阴病可由三阳经传入,亦可与三阳经合病、并病,或与太阴、少阴合病、并病或相互传变;传入三阳经、太阴为顺,传入少阴或顺或逆;厥阴病不是伤寒病的最后阶段,而是伤寒病的极期,重要的转归枢纽;厥阴病易猝死。

微信图片_20210418232218_副本.jpg 

图1-20 六经传变模式

微信图片_20210418232235_副本.jpg

图1-21 伤寒病转归模式

有人根据现代传染病临床观察提出:①表证急骤高热,应预防逆传厥阴,应立即采取物理降温等措施,防止惊厥、抽搐、猝死等发生。②病在阳明,应警惕病传厥阴。高热不退,在经白虎汤,清热风自熄;在腑承气汤,急下可存阴。或物理降温预防惊厥发生。③病在厥阴,要防止循环衰竭而病进少阴,在惊厥互见之时及时应用牛黄安宫丸之类,镇惊开窍、清热熄风、降温止痉。预防呼吸道梗阻、猝死等发生。④少阴为传染病极危重期、末期,抢救不及时会死亡。④厥阴病之为病,高热神昏,惊厥抽搐,热退厥止。反复发作,极易猝死,当给予充分注意。

4. 六经病的现代涵义

传统对六经实质的解读方式虽有助于理解部分患者的病机变化规律,但依然存在众多核心问题得不到有效解决,并不能明确判断疾病严重程度,更不能有效揭示预后与转归。例如,少阴证实质是什么?为什么少阴多死证?为什么少阴多血证?少阴寒化的实质是什么?少阴属虚寒证,寒化可以理解,但为什么又会出现少阴热化?其实质又是什么?一旦临床诊断为少阴病,在什么情况下会出现死证,又在什么情况下会出现血证?为什么厥阴病篇会成为千古疑难?在厥阴病篇,为什么会出现寒热错杂?现今多将寒热并用的经方归属厥阴合理吗?为什么历代医家对厥阴病篇讳莫如深,避而不谈?以上表明,结合现代感染病学有益于理解张仲景的《伤寒论》

(1)太阳病为感染性疾病的初始阶段:根据病情轻重分为三种情况,一是中风,发热,汗出,悪风,脉缓者,属于比较缓和的感染,炎症反应不太强烈,发热不高,伴有汗出,多见于普通感冒或某些传染病的轻型;二是伤寒,悪寒,体痛,呕逆,脉阴阳倶紧者,炎症反应比较严重,桡动脉张力较高,提示周围血管收缩,机体反应激烈;三是温病,可以理解为烈性传染病,主要表现为持续高热,神志改变,甚至出现惊厥、黄疸等,预后较差(见第6条,“风温为病,脉阴阳倶浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛瘲,若火薫之。一逆尚引日,再逆促命期。”)

(2)阳明病是急性感染性疾病的持续高热期:体温上升到调定点的高水平波动,皮肤散热增加不再恶寒,血液加速致出汗、口渴、脉洪大;胃肠道缺血致腹胀、便秘;中枢神经功能异常出现谵语。

(3)少阳病是炎症反应消退期的表现:高热期过后,患者症状逐渐减轻,机体疲惫,脱水明显,故“口苦,咽干,目眩也。”“少阳病欲解时,従寅至辰上。”提示,此为感染性疾病的后期阶段。

(4)太阴病的主要特点是阵发性腹痛伴腹泻:即“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”(273条)是急性胃肠炎的典型表现,也可见于三阳病误治后。

(5)少阴病的基本特点是循环衰竭:①脉象细微,提示循环容量不足;②嗜睡,精神萎靡;③口渴,提示血容量不足;④可伴有腹泻,甚至严重腹泻。这些,都是感染性休克(休克前期或休克期)的表现。为什么会在“伤寒”过程中出现休克?重症感染是其始动因素。因为少阴证属于休克阶段的危重症,一旦救治不及时,大多预后不良,因此“少阴多死证”。另外,休克更是启动 DIC 和多脏器功能衰竭的重要因素,因此在少阴证阶段多见血证,这就是“少阴多血证”的原因。

(6)厥阴病是疾病进展到衰竭又出现转机的阶段:一是消渴,即口渴明显,提示脱水;二是“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,提示消化功能紊乱。综合考虑,厥阴病并非感染性疾病的深重阶段,而是腹泻性疾病的迁延阶段。也有人认为其属于“感染性休克”“冷休克”范畴。因其病情危重,病理生理机制复杂,在症状上多表现为寒热错杂。一旦疾病步入厥阴证,往往病情极其危重,死亡率极高。后世的历代注家可能也不愿意在其医案或者批注中浓墨重彩描述其不治之症,对此多讳而不谈。这也是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》之所以会成为千古疑难的重要原因。但是,绝对不能因经方中含有寒热错杂的药物,就将其归属于厥阴范畴。

5. 模型构筑的理想目标

现代模型构建包括以下原则:①相似性原则;②简化性原则;③精确性原则;④整体性原则;⑤可控性原则。虽然“六经辨证”是张仲景时代的最佳选择,但到今天就显得时过境迁,已然隔世。因为社会已经大大的前进了,医学早已不是那个时代的模样。那么,疫病(外感病或传染病、感染病)辨证论治模型的构建应该满足当今临床的哪些条件呢?

(1)根据传染病临床表现的多样性,选择能够反映不同疾病的不同模型:我们不能要求古人已经认清了各种传染病具有不同的病因病理、发病机制和临床表现,也不能在今天已经获得了这些认识(针对不同的传染病或感染病进行分门别类研究)的时候还要假装处于古人那个时代,对这些东西一无所知或朦朦胧胧的样子。或许,在张仲景看来,当年所谓的“伤寒病”是一种疾病,但是在今天已经知道,它实际上是由许多不同疾病组成的一类疾病,即疫病或外感病(传染病或感染病)。不同疾病在很多方面包括临床表现具有很大的差异性,如果我们能够对每一种疾病选择或构建一个甚至相互关联的几个模型,那么还会出现张仲景当年的困惑吗?

张仲景在《伤寒论》中的突出贡献是对“六经分证”模型“变”的把握上,而《素问·热论》的“常”(六经病按次第、日数传变)却罕见于疾病传变过程中。试想,一个以“变”为主的辨证论治模型,它能够可靠地把握疾病的临床特征、传变规律与实际的论治需要吗?即使经过张仲景加工整理过的“六经辨证”模型,仍然存在“太阴病”、“厥阴病”的画蛇添足之举,即二者并非疫病或外感病(传染病或感染病)演变过程中特征性阶段,而仅仅相当于内伤杂病或合并症、并发症范畴,难道我们今天还认识不到这些?

显然,面对今天的传染病临床诊疗,单个模型不可能在相似性、精确性方面实现大的突破,如果我们仍然要墨守张仲景的陈规(“变”的最大可能性就是增加诊疗过程中的随意性),颇有些刻舟求剑的意味,不免“叶公好龙”或试图把它变成“屠龙之术”而已。

(2)根据传染病同一病种的不同类型,选择能够反映的类型差异不同模型:现代传染病的一个特征是,同一个病种可以出现不同的发病类型,不同的发病类型具有不同的临床经历和预后转归,一种笼统的模型能够确切地模拟它吗?这显然是不够的。例如病毒性肝炎,不同的病原学感染,不同的发病类型(如急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化等),临床经历卓然而异。如果我们选用不同的模型来模拟其演变过程,其相似性、精确性肯定要高于笼统的病毒性肝炎。如急性肝炎有前驱期(相当于中医的表证期)、症状明显期和恢复期;慢性肝炎有静止期(无论是药物控制还是自然病程)和活动期;重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期(我们不同意传统的早、中、晚分期,因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者,而不少康复患者还有一个恢复期的过程)

(3)根据传染病临床表现的发展变化,选择能够反映疾病过程的动态模型:传染病或感染病是一个动态的演变过程,选择分期辨证的目的就是为了把握它的动态过程,以便采取相应的干预对策。

(4)根据传染病同一病种临床表现的轻重不同,选择能够反映病情差异的不同模型:如果构建模型能够兼顾同一病种病情轻重程度的差异,模型的相似性、精确性肯定能够进一步提高,但这一点与简单性构成悖论。疾病的轻、中、重的分级,它只存在于疾病活动期或症状明显期,如急性肝炎的症状明显期,慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期(Child-Pugh A、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一),以及重型肝炎(肝衰竭)。

(5)根据现代病原学治疗的干预效应,选择能够反映治疗前后临床表现差异的不同模型:这一点尤其重要。医学发展到今天,我们不能想象仍然只是面对的未经西医干预过的传染病,也不能想象不让病原学治疗介入而由纯中医发挥特色的传染病诊疗格局。因此,现实的问题是我们必须与现代医学携手,共同面对绝大多数的传染病,也必须考虑怎样应对西医尤其是病原学治疗干预后的非自然病程的传染病。例如,慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、艾滋病、肺结核、肠伤寒、细菌性痢疾、感染性休克等等,我们不仅要考虑疾病活动期与西医携手治疗的辨证论治模型,也要考虑经过西医干预后的辨证论治模型。只有解决了这些问题,中医药治疗才能真正地实现与时俱进,才能真正地找到中医药诊疗传染病的现实定位。

总之,在构建辨证论治模型的过程中,模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比,模型的常规应用越普遍,实效性(或可操作性)越强;模型应用的变数越大,实效性越差。从模型设计看,设计越严密(参数越多,操作规程越严格)、精细,可操作性越强,越容易规范化;设计得越粗糙,越简单,变异性越大,可操作性越差。作为个体化技艺,缺乏众多的技术参数,就需要像庖丁解牛那样熟能生巧,但每个人的掌握情况差异很大,因而难以进行规范化培训(模型的粗糙难以进行规范化培训,后学者各以心悟,易于牵强附会;而作为标准化技术,可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面,需要细致而精确的参数,增加其操作的可重复性,从而易于进行规范化培训。

6. 六经辨证的内在缺陷

经历了1800多年的临床洗礼,尽管《伤寒论》仍然焕发勃勃生机,六经辨证这一开创性的临床模式早已渐行渐远,尤其在当代。

(1)把握临床特征的欠缺:对于外感病临床特征的把握,古代医家有其内在的必然的缺陷,这是因为:①医师从业的方式,由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究;②资料的搜集方法,由于没有数理统计和临床流行病学的介入,个案分析往往导致结论偏倚;③理论移植的实用主义,由于受到笼统的自然哲学支配,可供选择的理论模型非常有限,如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”,最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

(2)分类病种的不确切性:由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺,无法对外感病进行科学的疾病分类:①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证,但基本上是对整个外感病笼统而言,而缺少病种的概念;②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类,但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距,难以高效指导当代传染病诊疗。

(3)应对变数的处理方式及其不足:在“六经辨证”中,除关于“六经”概念的莫衷一是、难以构成确切的操作规程外,关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”,把不以此序的传经称之为“越经传”(“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”),以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文,归纳其传经规律为:①太阳之邪可传诸经;②阳明之邪不再传经;③少阳之邪可传阳明、太阴;④太阴之邪可传少阴;⑤少阴之邪可传厥阴;⑥脏邪还腑,阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说,有人指出《伤寒论》自身的修正:“伤寒一日有传经者”,“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义,最终认定“要判断是否传经,欲传何经,要点在‘观其脉证’,有该经证,即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件?为什么最后不得不“观其脉证,知犯何逆”?就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律,不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

不同疾病具有明确不同的临床经过,笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼,变数过大。这种模型应用的“常”与“变”,看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系,实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来,诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比,模型的常规应用越普遍,实效性(或可操作性)越强;模型应用的变数越大,实效性越差。从模型设计看,设计越严密(参数越多,操作规程越严格)、精细,可操作性越强,越容易规范化;设计得越粗糙,越简单,变异性越大,可操作性越差。作为个体化技艺,缺乏众多的技术参数,就需要像庖丁解牛那样熟能生巧,但每个人的掌握情况差异很大,因而难以进行规范化培训(模型的粗糙难以进行规范化培训,后学者各以心悟,易于牵强附会,如“六经”的解释千奇百怪);而作为标准化技术,可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面,需要细致而精确的参数,增加其操作的可重复性,从而易于进行规范化培训。

7. 模型应用渐行渐远

迄今为止,虽然“六经辨证”理论研究的文章层出不穷,但是其临床应用研究却乏善可陈,甚至寥寥无几。下面,我们收集了为数不多的几篇应用六经辨证治疗现代传染病的临床报道:

(1)六经辨证论治艾滋病:由史宏、余磊、黎正泽等发表于《黑龙江中医药2011第6,从张仲景的正虚受邪的发病观出发,艾滋病就是艾滋病之邪毒直中少阴与厥阴,并且属于伏藏于三阴的伏邪。邪中少阴与厥阴,初期会传变至阳经,而出现少阳病与太阳病。但纵观艾滋病发展的全过程,艾滋病是一个由三阴气分向三阴血分深入发展的过程。因此艾滋病的治病立法,应以顾护三阴的阳气为本,阳气败则人亡;阳气存则病人尚有生机,阳气复则病可愈。

(2)六经辨证治疗流行性出血热:由阎绍华、王迎春、刘明等发表于《辽宁中医杂志》1984年第8期,他们在1983~1985年,由沈阳、南阳及黑龙江三地区研究组共收治流行性出血热数百例,其中大部分运用了六经辨证进行治疗,取得一定效果。认为本病的发热期以太阳表证居多,有属半表半里柴胡桂枝汤证的,亦有小柴胡汤证的,如在表之邪不解或汗出不彻或误治,其热邪则易于内陷,这是本病特点。一旦内陷,变证迭起,其势凶猛,例如有邪热内陷,内有水饮,热邪即与水结成结胸证:如本病初期误汗、误下后,热邪内陷而无水饮,与燥屎内结于肠,则为阳明腑实证;若邪热内传入里,邪热与瘀血互结在下焦少腹部位,则为蓄血证;亦有邪热里结而表尚未解的大柴胡汤证和饮邪内外泛溢,水气攻窜的十枣汤证等等,均可按《伤寒论》的相关方证辨治。

(3)《伤寒论》法辨治流行性出血热112例探讨,由杨麦青发表于《新中医》1985年第1期。



https://wap.sciencenet.cn/blog-279293-1282645.html

上一篇:[转载]《伤寒论》方证理论体系框架
下一篇:关于“抚今怀古”的感人故事

2 郑永军 李宏翰

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2021-5-19 08:57

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部