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[转载]《伤寒论》与急危重症——基于 CCU 重症病例及中西医结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质(3)

已有 476 次阅读 2021-4-17 17:22 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

4 基于 CCU 重症病例诠释《伤寒论》经方剂量

对《伤寒论》中经方剂量的研究是当前中医学研究的热点与难点。既有以上海柯雪帆、山西李可等主张大剂量有效的文献考证与临床派为代表的主张“重剂起沉疴”的 1 两等于15.625g 的大剂量学说,也有以日本汉方以及目前中医临床普遍认同并采纳的 1 两等3g 等主张小剂量有效的临床派为代表的主张“四两拨千斤”的 1 两等于3g 的小剂量学说[7]。既然大剂量有效,小剂量也有效,那《伤寒论》中的剂量到底是大剂量还是小剂量? 在这个关键科学问题上一直存在争议[8]。通过在门诊及重症监护病房的临床实践与反复比较,认识到在急性感染性疾病高烧不退、安眠药中毒昏迷不醒、剧烈缺血性胸痛等疾病的治疗上,大剂量用药多能迅速起效,类似大剂量迅速起效的病案不胜枚举。同时结合《伤寒论》《温病条辨》《瘟疫论》等古代经典文献的深入挖掘,以及现代抗生素的发明启示,认识到古人在经方治疗重症感染方面也以大剂量用药为主。笔者在 CCU 也摸索发现,“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”。

4.1 大剂量柴胡和解少阳治疗高烧不退

在治疗小儿外感发热方面,针对朋友或熟悉的人,一律运用大剂量小柴胡汤加味,大多半剂而热退脉静身凉 [9]。兹列举病案 2 则。

案一:患儿,女,3 岁。家长下午将小孩接回家后发现其精神萎靡,食欲不振,体温不烧,但手脚发凉。一般平常活泼的小孩,突然出现精神萎靡、手脚发凉,大多是发热前兆。果然,1 h 后体温逐渐上升,晚上高达 39.4℃,恶寒,身热,无汗,唇红,口气灼热,纳差,进食恶心,烦躁,大便未行,小便色黄,舌红苔薄白,脉数。综合考虑,患者为三阳合病。因患儿家长第 2 天即将出差,立即疏方小柴胡汤合大青龙汤,药物如下:柴胡 30g,黄芩 12 g,法半夏 10 g,党参 15g,生甘草 10g,生姜 3片,大枣 30 g,生麻黄6 g,杏仁10 g,桂枝10 g,生石膏 90 g,芦根 120g。当晚急煎,频频服之,至夜间 12 点全身汗出,热退身凉,体温 37. 1 ℃,第 2天晨起体温 36.5℃,未再服药。

案二:患儿,女,2 岁。因“发热 3 d”于2018 年3 月14 日微信就诊。3 d 前开始发热,体温高达 39.6 ℃,于当地医院就诊,查血常规,中性偏低,淋巴偏高(具体报告未见),考虑病毒感染,予以蒲地蓝口服液、小儿豉翘清热颗粒口服清热解毒,体温超过 38. 5 ℃时予美林、泰诺林口服退热,但未见明显改善,仍发热不退,精神萎靡,为求进一步治疗就诊。刻下:身热无汗,体温 38.7℃,精神萎靡不振,需要家长一直抱在怀里,咽痛,偶有咳嗽,黄黏痰,唇红,口气不重,口干,欲冷饮,纳差,恶心,昏昏欲睡,大便干,小便黄,舌暗红,苔薄白,脉未见。综合考虑,患者为少阳阳明合病。疏方小柴胡汤加味,药物如下:柴胡 18g,黄芩10g,法半夏 6g,党参15 g,生甘草 15 g,生姜3 片,大枣30g,生石膏60g,芦根120 g,鱼腥草 30 g,桔梗 10 g。1 剂。当晚煎服,勉强喂进 1 勺。第 2 天晨起体温 38.2 ℃,告知“下午体温还会继续升高”。家长不得不开始重视,上午连续喂药 3 次,下午全身大汗出,至17:00已经不烧,体温 36.2 ℃,咳嗽咳痰减轻。后体温再未上升。但 3 d 后家长告知,患儿仍精神萎靡,脐周疼痛,每天睡 17~18 h,偶有咳嗽,矢气不多,偶有打嗝,纳差,不欲饮食,舌暗红,苔白,脉未见。疏方小柴胡汤合半夏厚朴汤,药物如下:柴胡 12g,黄芩 6g,法半夏 5g,党参 10g,生甘草 10g,生姜 3 片,大枣5 枚(切),厚朴6 g,茯苓10 g,苏叶8 g。再服 2 d,诸症消失,已经能出去玩耍。遗憾的是,在普通门诊就诊的患儿,因药典剂量限制,不得不将处方剂量改为成人量的 1/3~1/4,多将柴胡改为 15g,生石膏改为 20~30g,芦根改为30g,鱼腥草改为 15g,其疗效可想而知。

4.2 大剂量麻黄宣肺开窍治疗安眠药中毒昏迷不醒

在运用麻黄汤催醒治疗安眠药中毒昏迷方面,黄仕沛先生和笔者的医案也较好地体现了大剂量和小剂量之间的量效关系。案三:黄仕沛曾受邀会诊过 1 例安定中毒昏迷 72 h的病人,患者为女性,80 余岁,既往有抑郁症病史,1 周前曾用绳勒颈自杀未遂。2013 年 12 月 19 日晚上自行 1 次吞服超过 120 片阿普唑仑,10 片酒石酸唑吡坦片,10 片富马酸喹硫平片。超过7 h 后,家人发觉其昏迷不醒,随即送至广州某三甲医院 ICU 抢救,治疗 3 d 仍然昏迷不醒。21 日下午邀请黄仕沛会诊,建议用麻黄汤鼻饲,具体药物如下:麻黄 30g,桂枝 30g,杏仁 15 g,甘草 30 g。22 日下午 4 点半开始服药,20 min 后患者额上汗出,5 点半可睁眼。晚上再服 1 剂,全身汗出,已经苏醒,后连续 3 d 均汗出涔涔[10]。

案四:笔者也曾运用麻黄汤治疗 1 例安眠药中毒昏迷长达 46 h不醒患者,女,82岁。主因“发现昏迷 2 h”入院,入院症见:神志昏迷,意识模糊,呼之不应,呼吸急促,口唇紫绀,口吐白沫。既往有慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心病、心衰、阵发房颤、高血压、糖尿病、脑梗死等病史。查体:HR 130 次/min,房颤律,BP 140/66 mmHg,SPO 2 69%。球结膜水肿,双侧瞳孔缩小,压眶反射、对光反射迟钝。双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,双下肢轻度水肿,四肢肌力 0 级,病理反射未引出。辅助检查:全血细胞分析 + CRP:WBC 11.46 ×10 9 /L,NEUT 9.29×10 9/L,LYMPH 13.5%,CRP 1.88 mg·L-1;生化+全血肌钙蛋白 I:Cr 120.7μmol·L-1,UA 638μmol·L-1;DIC 初筛试验:D-Dimer 0.69 mg·L-1;快速血气分析:pH 7.148,PO2 65.1mmHg,PCO2 88.3 mmHg。随即给予无创呼吸机辅助呼吸,S/T 模式,化痰、解痉、平喘、利尿等对症支持治疗。当天 18:00,家属电话告知值班大夫,在患者房间的垃圾桶里找到 1 盒艾司唑仑的空盒子。据此推测,患者入院前很可能自行服用 20 片艾司唑仑(既往患者晚上 8 点左右睡觉)。临时予盐酸纳洛酮注射液 2 mL 静注以拮抗安定中毒。但至第 2 天患者仍然昏迷不醒,患者家属拒绝一切有创抢救,不接受床旁血滤。受黄仕沛运用麻黄汤催醒的启示,遂亦步亦趋,征求家属同意后随即行胃管置入术,鼻饲麻黄汤原方。处方如下:生麻黄12 g,桂枝10 g,炒杏仁10 g,甘草 5g。急煎 1 剂,浓煎 50 mL。下午 4 点开始喝药,2 h 后,患者呼之能睁眼,询问本人,患者与老伴生气后有轻生念头,因此在入院前 1 天睡前口服 20 片艾司唑仑。明确诊断:安定中毒。由此可见,同样是运用麻黄汤催醒,但黄仕沛运用30g 麻黄后患者 1 h 即苏醒,而在本案运用 12 g 麻黄后患者2 h 后才苏醒;另外,30 g 麻黄导致患者“连续 3 d 均汗出涔涔”,但 12g 麻黄却没有该副作用,且患者入院时有快速房颤,服用麻黄汤后竟能自行转窦,并无血栓事件发生。

4.3 大剂量瓜蒌宽胸散结治疗剧烈缺血性胸痛

在 CCU 仔细观察过运用大剂量瓜蒌治疗急性心肌梗死顽固性胸痛的病例。案五:患者某,男,84 岁。20 年前诊断为“冠心病,三支病变”,患者拒绝支架及搭桥术,一直采取保守治疗,反复入院。1 d 前再次出现胸痛加重,就诊于本院急诊,予以对症治疗。后以“急性非 ST 段抬高型心肌梗死”收入本科。入科后随即体温升高,高达 38.8 ℃,身热无汗,无咳嗽咳痰。予以盐酸莫西沙星注射液抗感染治疗后体温降至正常。复查 CTNI上升 4.34μg·L-1。胸痛未见缓解,静息时疼痛,活动后加重,口干,纳差,眠差,大便未行,小便黄,舌质红,舌苔薄白,脉弦。考虑发热导致心梗,加重心肌缺血,静脉给予硝酸酯类扩冠,中药予以瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤宣痹通阳,方药如下:瓜蒌 30g,薤白 20g,制半夏 12g,黄连10g。水煎服,日1 剂。同时给予硝酸甘油、消心痛、速效救心丸、麝香保心丸口服,但均不能缓解胸痛,一夜胸痛发作12 次。第 2 天查房,考虑缺血改善不明显,予以尼可地尔以改善微循环以止痛。同时,不禁沉思,古人也会面临如此重症,又该如何处理?古人治疗胸痹心痛主要依靠瓜蒌剂,为什么该患者丝毫无效?重读原文,发现原文瓜蒌剂量为 1枚。曾经见过 1 枚鲜瓜蒌大约橘子大小,其质量肯定在 30 g以上,同时尝试将瓜蒌剂量调整为 60g。当晚急煎 1 剂。患者服药后,一夜平稳,再未发作胸痛。第 3 天查房,考虑是否为尼可地尔的作用尚不能排除,予以停服尼可地尔,继续口服大剂量瓜蒌薤白半夏汤,后患者再未出现胸痛不适,考虑其改善胸痛作用与尼可地尔无关。

从本案可知,在运用 30g 瓜蒌时,患者仍然频繁发作胸痛,但当将其剂量调整为 60g 时,胸痛明显改善。受此病例启发,立刻意识到,瓜蒌就是“东方的硝酸甘油”“古人的他汀”,瓜蒌的剂量是其起效关键。后来再治疗冠脉临界病变,或者不符合支架植入标准的急性心肌梗死、不稳定性心绞痛,或不能血运重建的三支病变时,一律采取大剂量瓜蒌。经验是,必须要将瓜蒌用至极量,用到患者腹泻为止,“以知为度”。一般30g 以上,如无明显腹泻等不适,将其剂量逐渐增大至 90g,长期维持。

4.4 重症感染的大剂量治疗启示

一般认为,治疗外感发热类疾病是中医药的临床优势,甚至形成了“中药一剂退热”的“临床共识”。然而,能否“一剂退热”的关键,取决于感染的病原学微生物种类、部位、程度等因素。针对部分轻症感染,的确能够7 d 不药而愈,中药的确也能起到一剂退热疗效;但如果是重症感染,可能就不会达到“一剂知,二剂已”的效如桴鼓。

曾接诊 1 例患者,既往行肾移植术,长期行免疫抑制治疗,本次以“发热 3 d”在房山第一医院就诊,当地医院给予注射用亚胺培南西斯他丁钠联合盐酸莫西沙星注射液抗感染治疗 3 d,复查肺部高分辨 CT 未见明显改善转至广安门医院。据护士描述患者一般状况尚可,拟收在 CCU 旁边的高干病房。在接诊病人前,先仔细阅读了胸部高分辨 CT 片,主要表现为肺内弥漫的多发斑片状,发现这与普通的大叶性肺炎的 CT 表现不吻合。当时便断定是非典型性肺炎,是不常见的肺部重症感染。而 CCU 病房无菌环境较差,在气道管理上相对薄弱,不如 ICU 专业,且一旦肺部感染爆发,出现喘憋加重、呼吸困难,在高干病房根本无法开展抢救。至床边查看病人,诉胸闷喘憋较前减轻,体温虽不似刚发病时 39.5℃,但能控制在 38 ℃左右,在不吸氧状态下指氧 SPO 2 88%,血压 86/54 mmHg,听诊双肺呼吸音未见明显异常。结合患者的生命体征、肺部 CT 结果,更加印证了之前的判断。当时便否定了“先收进来用中药扶阳退烧”的指导性意见,建议患者家属立即转院,前往呼吸病专科实力较强的北京朝阳医院急诊就诊。患者至北京朝阳医院后,急诊科大夫随即以“卡氏肺囊虫肺炎”(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)收进急诊重症监护病房(ECU),给予复方磺胺甲异恶唑治疗后顺利出院。倘若当时“不假思索”,将患者留在高干病房给予中药退烧治疗,后果不堪设想。

笔者时常在思考,古人会如何处理如此重症感染?《伤寒论》《温病条辨》等古代治疗外感热病的著作里面,有大量的治疗经验和启示。在《温病条辨》中,“赵四十六岁正月三十日太阳痹则腰脊痛,或左或右,风胜则引也。或喘或不喘者,中焦流饮,上泛则喘,不泛则不喘也。切戒猪肉生冷,与一切补药,周年可愈。六脉洪大已极,石膏用少,万不见效,命且难保……服石膏至五十斤之多,而脉犹浮洪,千古未有如是之顽病。皆误下伤正于前,误补留邪于后之累。今日去补阳明药,盖阳明之脉大也……此症痰饮兼痹,自正月服药至十月,石膏将近百斤之多,虽无不见效,究未拔除病根”。本案吴鞠通治疗赵氏腰痛、喘促、脉洪,累计石膏用至数百斤之多。由此可见,面对如此重症,古人也是大剂量运用清热药,但限于客观条件,在当时也相当难治。

在当前中医界中,有部分观点认为,抗生素药性寒凉,戕伐阳气,过用伤阳,很容易导致儿童和老人的阳虚内寒体质,因此部分医家力主“扶阳”。然而,需要客观、合理看待抗生素的临床价值与不良反应,但此观点更需要谨慎对待,不能偏执。在抗生素发明以前,人们对于感染性疾病往往束手无策,这也是死亡率居高不下的重要原因。但在 20 世纪初,由于抗生素的发明,拯救了大量战争伤员和感染性疾病患者的生命,大幅度降低死亡率,是为人类福祉。即使在今天,抗生素在治疗感染性疾病,尤其是在重症感染方面,依然举足轻重,不可或缺。众所周知,中药复方具有多成分、多靶点、低活性特性,而抗生素具有成分单一,靶点明确,高活性特征,两者起效方式迥异,不可同日而语。但在古代,大剂量运用清热解毒中药不失为一条治疗感染性疾病的途径。因此,在《伤寒论》中,面对重症感染、呼衰、心衰、脓毒症等急危重症,张仲景也可能会采取大剂量用药。

4.5 “四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”

一般而言,剂量大小的选择取决于病情轻重。若病情危重,则需选择大剂量;若病情较轻,则可选择小剂量。但也有学者主张“四两拨千斤”。值得注意的是,这句话需要重新审视,即“千斤”的诊断能否成立?“千斤”是否为真正意义上的“千斤”?当面临“重若千斤”的急危重症时,期望能够小剂量拨动枢机往往只是基于良好主观愿望的一厢情愿。根据既往研究,认为《伤寒论》的本质就是急危重症,常规小剂量用药尤如隔靴搔痒,而只有大剂量用药才能直达病所。

在管理重症患者过程中,摸索出大量运用大剂量经方的快速起效经验,如 300g 生石膏清火泄热以治疗重度高渗、重症感染,180g生地黄凉血止血以升血小板、复律、降肌酐,180g灶心土温中阳止血以治疗急性消化道大出血,120g生黄芪补肺益气以升压治疗长期不能脱离血管活性药物,90g金银花清热解毒以治疗糖尿病足合并重症感染、坏疽、脓毒症,30g生麻黄宣肺平喘以治疗慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭的二氧化碳潴留、催醒,30g柴胡和解少阳以退烧治疗各种感染,90g瓜蒌宽胸化痰通阳以治疗顽固性胸痛,90g附子回阳救逆以强心利尿治疗顽固性心衰,120g葛根舒经升阳、生津止渴以舒项背治疗高血压急症、糖尿病血糖居高不下。因此,逐渐体会到,《伤寒论》中用药以大剂量为主,“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”。

5 基于 CCU 重症病例解读《伤寒论》六经实质

对于《伤寒论》六经实质,从古至今,一直众说纷纭,令人莫衷一是。有主张六经为经络学说,有主张脏腑学说,有主张“六经分区地面”学说,有主张六经为“表、里、半表半里的阴阳组合”学说,有主张“六经非经”论,还有主张从《说文解字》等角度进行考证,其他还包括“五运六气”学说、“六经时相”学说、“三胚层”学说,“气化”学说等。但也有学者认为,六经实质“是什么”令人捉摸不透,不如先搞清楚方证“怎么用”更为实际。

传统对六经实质的解读方式虽有助于理解部分患者的病机变化规律,但依然存在众多核心问题得不到有效解决,并不能明确判断疾病严重程度,更不能有效揭示预后与转归。例如,少阴证实质是什么?为什么少阴多死证?为什么少阴多血证?少阴寒化的实质是什么?少阴属虚寒证,寒化可以理解,但为什么又会出现少阴热化?其实质又是什么?一旦临床诊断为少阴病,在什么情况下会出现死证,又在什么情况下会出现血证?为什么厥阴病篇会成为千古疑难?在厥阴病篇,为什么会出现寒热错杂?现今多将寒热并用的经方归属厥阴合理吗?为什么历代医家对厥阴病篇讳莫如深,避而不谈?对六经实质的解读,直接影响对《伤寒论》条文内涵的把握。

据前所述,“伤寒”的实质是某种特殊病原菌感染导致的急性热性传染性疾病,而《伤寒论》的实质是张仲景面对这种急性热性传染性疾病的发生、发展的不同阶段形成的治疗策略和论述,是针对该急性热性传染性疾病以及其并发症进行的治疗经过,《伤寒论》的实质就是急危重症。因此,《伤寒论》六经实质是重症感染,是人体对重症感染后不同阶段的描述。在太阳、阳明、少阳这三阳阶段,以重症感染炎性反应为主,病性属实;而在太阴、少阴、厥阴这三阴阶段,则以重症感染后的脏器功能衰竭为主,病性属虚。

其中,太阳的本质可能属于感染初期的恶寒发热阶段,相当于炎性反应的初起。太阳主开,在经络学说里面,足太阳膀胱经主一身之表,无论是太阳伤寒表实证还是太阳中风表虚证,均是指感染初起的证治,这与传统的中医认识有相通之处。

阳明的本质可能属于感染中期的但发热不恶寒阶段,相当于炎性反应的中期或极期,包括现代医学的稽留热、弛张热等热型。阳明主合,在经络学说里面,足阳明为胃经,手阳明为大肠经,不论是阳明经证,还是阳明腑证,不论是胃火炽盛,还是热壅大肠,均是火热盛极于内,这与炎性反应明显的病理变化有相似相通之处。

少阳的本质可能属于感染后的寒热往来,其炎性反应可能波及肝胆系统,相当于炎性反应的初起、中期或极期,包括现代医学的间歇热等类型。少阳为枢,在经络学说中,足少阳为胆经,其病机变化及病位可能与胆有关。

太阴的本质可能属于感染合并的消化系统衰竭阶段。在经络学说中,足太阴为脾经,其病机变化与病位可能与脾有关。

少阴的本质可能属于感染合并的休克状态,包括感染性休克、心源性休克、脓毒症休克、低血容量性休克等类型,包括感染合并的心力衰竭、肾功能衰竭等并发症。本院 ICU齐文升主任擅长治疗脓毒症,据其临床所见,认为少阴证的实质是脓毒症休克。而笔者长期在 CCU 工作,临床所见,少阴证以心源性休克、急性左心衰、急性心梗后心衰、心肾综合征、急性肾损伤、尿毒症多见。为什么会在“伤寒”过程中出现休克?重症感染可能是其始动因素。因为少阴证属于休克阶段的危重症,一旦救治不及时,大多预后不良,因此“少阴多死证”。另外,休克更是启动 DIC 和多脏器功能衰竭的重要因素,因此在少阴证阶段多见血证,这就是“少阴多血证”的原因。有学者认为,非洲埃博拉出血热属于《伤寒论》少阴病范畴[11]。且病情一旦步入 DIC,在治疗上非常矛盾,其死亡率极高。在 CCU 亲眼见过太多感染性休克、心源性休克、低血容量性休克等各种原因引起的休克后继发的DIC,出现全身花斑而亡的病例。在经络学说中,足少阴为肾经,手少阴为心经,其病机变化与病位可能与心肾相关。在这一方面,中西医的病理机制有相通之处。

厥阴证的本质可能属于休克后继发的多器官功能衰竭阶段,包括心、肝、肺、肾、胃肠。在 2.1.4 项中,已对《伤寒论》“厥”的内涵已经进行了深刻剖析,认为其可能属于“感染性休克”“冷休克”范畴。在 CCU 中,经常见到脓毒症、多脏衰患者的心电监护上心率从 140次/min 逐渐下降,手足由热转凉。因其病情危重,病理生理机制复杂,在症状上多表现为寒热错杂。倘若不是在重症监护病房,普通门诊极难见到如此典型的重症患者。而一旦疾病步入厥阴证,往往病情极其危重,死亡率极高。历代医家都会将之列入“死”“不治”范畴,即使高明如医圣张仲景者也会望洋兴叹,束手无策,推辞不治。因此,后世的历代注家可能也不愿意在其医案或者批注中浓墨重彩描述其不治之症,对此多讳而不谈。这也是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》之所以会成为千古疑难的重要原因。值得注意的是,绝对不能因经方中含有寒热错杂的药物,就将其归属于厥阴范畴,否则有本末倒置之嫌。

有学者主张“明六经,识方证”,然而,研究发现,“六经是看出来的,而不是辨出来的”。在查房之际,经常通过捕捉患者的一个动作或者一个神情,就能够判断出其所在的六经状态。另外,正因为《伤寒论》六经实质是重症感染,而温病的本质也是感染,也是炎症,因此,历代关于伤寒与温病学派之争在本质上是能够统一的,其在辨证诊断及治疗上自然有融会贯通之处。

6  基于急危重症及中西医结合角度破译经典条文内涵是研究《伤寒论》最直接、最根本方法

通过常年主管重症患者发现,任何一个疾病都可能致死。在这方面,既有经验,又有教训。其中,重症感染是心血管病重症监护病房中的常见疾病,也是心衰、心梗加重的常见诱因之一。在重症监护病房中,遇到的病情最重的病人就是,心梗后心衰,肺部感染加重心衰患者;如果既往有慢性阻塞性肺疾病病史,近期于ICU,CCU 反复住院,其感染尤难控制;如果这个病人再是高龄患者,合并糖尿病和糖尿病肾病,在治疗过程中很容易出现心肾综合征、多器官功能衰竭等,死亡率极高。另外,院内感染是重症感染的一种类型,是导致死亡的主要原因之一,抵抗力弱的老年患者尤其需要警惕院内感染风险。在 CCU 中,很多患者经积极治疗平稳后,虽然强烈建议出院并告知院内感染的高风险,但家属以各种理由一再要求留在 CCU“再巩固几天”。不幸的是,很多基础疾病较多的高龄患者会出现院内感染,高烧不退,继而出现多脏器功能衰竭,虽然想尽各种办法,但此时因正气虚弱,变证跌出,在7 d 之内出现发热、咳嗽、喘憋、呼吸困难等病情急转直下导致死亡的教训很多,其传变特征符合《伤寒论》中“合病”“并病”“传经”“直中”规律。

每当面临患者死亡,必做的一项医疗流程就是填写死亡三联单供当地派出所消户籍用。在其死亡原因一栏中,大多会写“心力衰竭”“呼吸衰竭”,导致死亡的原因大多为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“肺部感染”等。每当此时,不禁在想,在张仲景那个年代,作为主治医师,也会面临大量死亡病例,不也是这些死亡原因吗?不也是面临心衰、呼衰等终末期治疗吗?而《伤寒论》中记载的很可能就是急性热性传染性疾病及其发病过程中合并出现的呼衰、心衰、肾衰、休克、DIC 等急危重症。很显然,现在遇到的绝大部分疾病古人肯定遇到过。如果推断成立,那么每天干的临床工作不就是现代版的《伤寒论》吗? 很显然,在 CCU 的工作环境和经历,可能离《伤寒论》真理和真相更近,更加接近《伤寒论》实质。虽然历代医家已从病机、医理、文字以及临床角度对经典条文进行了大量的诠释工作,但很少有将《伤寒论》还原到急性热性传染性疾病和急危重症角度,溯源到现代病理生理学角度进行解读的。因此,从现今临床的角度对《伤寒论》原文进行破译已经迫在眉睫。而基于急危重症及中西医结合角度破译经典条文内涵有助于我们客观认识经典,学习经典,评价经典,是研究《伤寒论》最直接、最根本方法。

7 《伤寒论》现代研究及现今中医临床强烈呼唤基于中西医结合概念的“病机结合病理,药性结合药理”治疗理念

基于中西医结合概念的“病机结合病理,药性结合药理”治疗理念是指在临床辨证时,既需要考虑中医的病因病机,还需要考虑现代医学的核心病理生理机制;在治疗时,既需要考虑中药、方剂的传统药性功效,还需要考虑其现代医学的作用靶向与药理作用机制,并对中医治疗方案和现代医学治疗方案进行疗效比较、评估[12]。

在《伤寒论》的现代研究上,也不仅仅需要从中西医结合的角度对其病因病机进行解读,还需要综合考虑经方的现代医学作用靶点与药理学作用机制。另外,还可以通过“以药测证”模式,从治疗的角度验证经典条文的内涵。

在中西医结合的临床实践中,逐渐体会到,中医学与现代医学合用则俱美,两者并行不悖,优势互补,相得益彰,分道扬镳则俱伤。中医经典医籍对疾病的描述过于简略,如果仍然沿用传统的中医辨证思路,可能只能进行事后式的推理和阐释,而不能进行疾病诊断、鉴别诊断以及疾病预后的判断分析;但经典医籍中蕴藏着大量临床有效方药,在治疗部分现代医学束手无策的疾病上往往能出奇制胜,丰富现代医学诊疗方案。

8  结语

陈伯坛在其《读过伤寒论》中说,“仲景书必跳出旁门可读,犹乎段师琵琶,须不近乐器十年乃可授”,意即要学好仲景书,用好仲景方,必须摒弃固有思维。广东经方名家黄仕沛先生也力倡“跳出旁门读伤寒”。笔者对此深表赞同,认为还须“跳出中医读伤寒”,还需尽量还原条文出现的现场,还需尽量解释清楚当时张仲景笔下描述的是什么疾病,而不能仅仅满足于从病机角度的推测、臆测。如何才能准确解读《伤寒论》条文内涵?结合这几年的重症医学经历,认为从急危重症以及中西医结合角度对《伤寒论》条文进行解读,有助于阐明其实质。悟性不是遐想,而是来自于特定的临床阅历。曾有人说过,中医是让人糊里糊涂地活。然而,现在不能再停留在“稀里糊涂”阶段,既要让病人明明白白的死,更要让病人明明白白的活。其前提就是要用科学的语言诠释中医,诠释《伤寒论》。鉴于急危重症及中西医结合对于《伤寒论》及经方传承的重要意义,因此建议,在当前的经典教学与《伤寒论》研究生培养中,应当强化急危重症和中西医结合能力的训练与培养,在主管急危重症患者过程中深化对经典的认识,提高中医药抢救急危重症的临床能力,诚如汤本求真所言,“乃知此学虽旧,苟能抉其蕴奥而活用之,胜于今日之新法多矣”。

[致谢]本文在撰写过程中得到当代经方名家广东黄仕沛先生及中国中医科学院研究生院史欣德教授指导。

[参考文献]

[1] Xiong X J,Che C T,Borrelli F,et al. Evidence-based TAM classic herbal formula: from myth to science [J]. Evid Based Complement Alternat Med,2017,2017: e9493076.

[2] 熊兴江. 方证对应史研究[J]. 中西医结合学报,2010,8(6):581.

[3] 熊兴江,王阶. 吉益东洞《药证》简介与评价[J]. 中国中医基础医学杂志,2010,16(11):990.

[4] 黄煌. 张仲景 50 味药证[M]. 北京:人民卫生出版社,1998.

[5] 王阶,熊兴江,何庆勇,等. 方证对应内涵及原则探讨[J]. 中医杂志,2009,50(3): 197.

[6] 陈沫金. 麻黄是升提之良药[J]. 中医杂志,1992,33(4):200.

[7] 柯雪帆,赵章忠,张玉萍,等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J]. 上海中医药杂志,1983(12):36.

[8] 仝小林,王跃生,傅延龄,等. 方药量效关系研究思路探讨[J]. 中医杂志,2010,51(11):965.

[9] 熊兴江,王阶. 外感高热诊疗心悟[J]. 中西医结合学报,2011,9(6):681.

[10] 黄仕沛,何丽娜. 黄仕沛经方亦步亦趋录(续)[M]. 北京:中国中医药出版社,2017.

[11] 刘清泉. 从《伤寒论》少阴病思考埃博拉出血热辨治策略[J].中医杂志,2014,55(18):1555.

[12] Wang J,Xiong X J. Current situation and perspectives of clinical study in integrative medicine in China[J]. Evid Based Comple-ment Alternat Med,2012,2012: e268542.



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