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[转载]《伤寒论》与急危重症——基于 CCU 重症病例及中西医结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质(2)

已有 445 次阅读 2021-4-17 17:19 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

2 “伤寒”为狭义伤寒,《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著

对于《伤寒论》的实质,一直众说纷纭。有学者认为这是治疗外感热病的专著;但也有学者主张“六经钤百病”(俞根初),《伤寒论》中不仅包括外感,还包括内伤杂病,诚如柯韵伯所言“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制”,用其指导内伤杂病的治疗,同样取效;还有学者主张方证为其核心,只要抓住了方药的关键指征,就能掌握《伤寒论》的灵魂。上述诸多观点均有临床指导价值,但厘清“伤寒”和《伤寒论》实质这个关键科学问题同样重要,不可含糊。

2.1 “伤寒”为狭义伤寒,其本质为急性热性传染性疾病

伤寒有广义和狭义之分。广义伤寒是指一切外感疾病的总称,如《难经·五十八难》所言,“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”;狭义伤寒是指广义五种伤寒之一的伤寒,指感受寒邪引起的外感热病,而目前教材认为《伤寒论》则主要讨论的是广义伤寒。平常也治疗过大量的外感发热病人,经常能做到“一剂知,二剂已”,或者部分细菌、病毒感染的病人即使不积极治疗,1 周左右也能自愈,为什么在《伤寒论》中会有如此多的急危重症与变证误治?《伤寒论》的“伤寒”究竟是什么疾病? 到底是广义伤寒还是狭义伤寒?研究发现,《伤寒论》中描述的“伤寒”绝对不同于平常所见到的普通感冒、上呼吸道感染、肺炎等。其特征有五。

2.1.1 “伤寒”死亡率高达 46.7% 医圣张仲景在其序言中提到了本书的创作背景,“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”。从字面意思上,不难发现,在张仲景那个年代,“伤寒”导致的死亡率大约为46.7%。因此,该书中描述的大量条文肯定不是简单的感冒发烧,而很有可能就是张仲景面对这些死亡率极高的疾病时的治疗方案与诊疗记录。

2.1.2 “伤寒”病情危重  除死亡率高之外,病情危重是“伤寒”的另外一大特色。在《伤寒论》原文中,能见到大量张仲景对疗效判断及疾病预后的描述。其中描述预后尚可的条文包括“主之”“可与”“可治”等,而描述预后较差条文则包括“不治”“死”等。

“主之”,即意为某处方治疗某病证很有把握,疗效显著,一定能好,如《伤寒论》第 13 条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。“可与”,即意为某处方治疗某病证不一定有把握,疗效尚不确切,有可能能治好,也有可能治不好。如《伤寒论》第 63 条,“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。“可治”,即意为某病证尚有治疗的机会,如《伤寒论》第 288 条,“少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治”。而“不治”,即意为某病证治疗的希望渺茫。如《伤寒论》第 295 条,“少阴病,恶寒、身踡而利、手足逆冷者,不治”。在《伤寒论》中,共有 2 个条文提到“不治”。其中,阳明病篇(232)和少阴病篇(295)各有 1 条。“死”,即意为有可能病重不治,预后差,如《伤寒论》第 296 条,“少阴病,吐、利、躁烦、四逆者,死”。在《伤寒论》中,共有 22 个条文提到“死”。其中太阳病篇有 3 条(132,133,167),阳明病篇有 3 条(205,210,212),少阴病篇有 7 条(296,297,298,299,300,309,315),厥阴病篇有 9 条(333,343,344,345,346,347,362,368,369)。不难发现,少阴、厥阴多死证。而病情进展至少阴和厥阴阶段,此时病情危重,正气虚弱,随时有厥逆、虚脱之虞。这也不难理解为什么张仲景在序言中说“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”。

2.1.3 “伤寒”大规模流行、传变迅速,以疫气可能性大  在《伤寒论·序》中也描述了当时发病的特征,“猝然遭邪风之气,萦非常之疾,患及祸至,而方震栗,束手受败,告穷归天”,这里是说突然感受邪气,遭遇祸患,病情危重,进展迅速,致使医家束手,无力回天。同时代的文学家曹植在《说疫气》中记载了当时疫疠流行现状,“建安二十二年,疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而噎,或覆族而丧”,明确指出当时流行的是疫气。从这段描述不难看出,其大规模流行、传变迅速的发病特征与《伤寒论·序》极为相似。由此可见,当时的“伤寒”肯定不是普通的外感发热类疾病,而是一种能导致急危重症、高死亡率、大规模流行、传变迅速的发热类疾病,而且以传染病可能性大。

2.1.4 “伤寒”容易引起出血、少尿、休克在《伤寒论》条文中,还有很多平常在治疗外感发热类疾病中很难遇到的一些症状,包括出血、少尿和休克。

《伤寒论》对出血这一症状有不同的表述,包括“衄”“亡血”“便血”“血自下”“清血”“吐血”“下血”“便脓血”“动其血”“唾脓血”。在各种教材讲义中都会想当然地认为,血为“红汗”,外感疾病发汗后出现衄血症状是疾病痊愈的征兆。对此说法并不赞同。首先,笔者在临床善用麻黄治疗急危重症,且麻黄的最大剂量多达 30 g,但至今尚未出现 1 例“红汗”现象。为何古今差异如此之大?是体质差异?还是药材质量问题?还是其他?其次,即使衄血是发汗后病愈先兆,难道便血、吐血、吐脓血也是大病将愈之兆?如果在现今临床,很显然这不符合出院指征。作为主管大夫,至少会在病人出现血证之后及时复查血常规、DIC 以评估其凝血功能。第三,衄血常见于高血压急症导致的鼻黏膜血管破裂出血,这里的衄血有没有可能是古人运用大剂量麻黄导致血压骤然升高?第四,衄血等血证有没有可能是患者凝血功能障碍?血证为什么多见于少阴病篇?研究发现,《伤寒论》中的血证以弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagula-tion,DIC)可能性大。

同理,《伤寒论》条文中对少尿症状的描述包括“小便不利”“小便少”“小便难”“不尿”。少尿在临床是很严重的疾病吗?会导致不良的临床结局吗?对于少尿的问题,历来教材与注家很少对其进行深入剖析,更多时候是用“津液亏虚”“水饮内停”等中医病机术语轻轻带过。究其原因,可能对尿量的临床意义与重要性关注不够有关。在重症监护病房中,最关注的指标就包括病人的出入量。少尿的定义是指 24 h尿量少于 400 mL,常见的病因包括肾前性(有效血容量减少,心脏排血功能下降,肾血管病变)、肾性(肾小球病变,肾小管病变)和肾后性(机械性尿路梗阻,尿路外压等)。按照《素问·至真要大论》“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”以及“必伏其所主,而先其所因”的原则,在学习《伤寒论》时,如果能从上述 3 个方面反复推求少尿的原因,是容量不够?还是心衰?还是肾衰?还是梗阻?还是其他?一定能找到问题的症结所在。研究发现,《伤寒论》条文涉及到的少尿、水肿大多与肾功能衰竭有关。

《伤寒论》中对休克的描述包括“厥”“四逆厥”“厥逆”“厥利”“手足厥冷”“厥冷”等。厥,一般指突然晕倒或手足逆冷。但在《伤寒论》中明确指出,“厥者,手足逆冷者是也”,厥多指手脚发凉,其在病机上一般包括阳郁厥逆证、阳虚厥逆等。但是,在外感发热类疾病中突然出现手脚发凉的临床意义是什么?难道仅仅是阳气郁而不能畅达四肢导致的末梢循环障碍吗?很显然不是!如果在查房时发现,原本高烧的病人突然出现手脚发凉,这时是需要高度警惕的,是什么原因引起的末梢循环变差?是感染加重?是容量不足?是泵衰竭?还是休克?在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中,涉及到“厥”的条文大多兼见“伤寒发热”“下利”“脉细欲绝”等,发热提示合并感染,下利提示容量不足需要补液,脉细欲绝也提示可能存在容量不足、低血压。因此,研究发现,《伤寒论》中的“厥”以感染性休克、冷休克可能性大。厥证死亡率高,预后差,这也符合休克的转归。

2.1.5 “伤寒”本质是急性热性传染性疾病  从上述的分析可知,“伤寒”是一种病情危重,死亡率高,大规模流行,传变迅速,容易引起出血、少尿和休克的急性热性传染性疾病。有学者考证发现,“伤寒”属“寒疫”,很可能就是流行性出血热(肾综合征出血热)。这是由流行性出血热病毒(汉坦病毒)引起的危害人类健康的严重传染病,以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病,主要以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为临床表现。一般潜伏期为 2~3 周,典型的临床过程分为 5 期:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。本病预后差,病死率高达 20%~90%。上述推测有其合理性。根据史料记载,在三国时期,气候严寒,魏主曹丕数次取消淮河阅兵计划。在当时卫生条件很差的环境下,人鼠同居一室,很容易传染发病。

2.2 《伤寒论》与《金匮要略》不以外感与内伤划分,而以是否为传染性疾病为划分标准

“六经辨证论伤寒,脏腑辨证论杂病”,这是目前业内对《伤寒论》和《金匮要略》这 2 部专著的侧重点与辨证方法所形成的专家共识,即《伤寒论》是论述外感热病的专著,以六经辨证方法为主,而《金匮要略》则是论述内伤杂病的专著,以脏腑辨证为主。但问题是,外感/内伤果真是《伤寒论》/《金匮要略》的划分依据吗?很显然不是。因为《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”等条文中就有大量外感疾病的论述。那么,《伤寒论》中的外感与《金匮要略》中的外感区别点在哪儿?研究发现,是否为急性热性传染性疾病是《伤寒论》与《金匮要略》的划分标准。

2.3 《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著

基于上述研究可知,《伤寒论》中描述的不是广义伤寒,不是一切外感热病,而是狭义伤寒,特指某种特殊的,其本质是急性热性传染性疾病,是急危重症。而《伤寒论》描述的是该病不同阶段的病理特征和治疗方案,可以说《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著,医圣张仲景则是中国历史上较早的急诊重症医学专家。

3 基于 CCU 重症病例破译《伤寒论》经典条文

《伤寒论》条文言简意赅,粗略读过,往往不求甚解,即使诵读百遍,也只能“以读者之心,度医圣之腹”,始终不明所以。及至在 CCU 临证接触到大量的急危重症患者之后,重读经典,往往才能“其义自现”,很多急危重症是经典条文的再现,从重症病例角度解读经典是迅速掌握条文内涵的捷径与关键。

3.1 “汗出而喘,无大热”

“汗出而喘,无大热”见于《伤寒论》第 63,162 条,原文谓,“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。麻黄(去节)四两,杏仁(去皮尖)五十个,甘草(炙)二两,石膏(碎,绵裹)半斤。上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升”“下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤”。一般认为,“无汗而喘”是麻黄汤指征,而“汗出而喘”则是麻杏石甘汤指征。笔者善用小柴胡汤合麻杏石甘汤治疗北方三阳合病的外感发热咳喘,或单用麻杏石甘汤治疗小孩的发热咳嗽,但汗出并非麻杏石甘汤的必然症,无汗而有热时用麻杏石甘汤宣肺清热平喘一样有效。问题是,为什么经典一再强调“汗出而喘”?曾经主管过 1 例慢性阻塞性肺疾病急性加重的 85 岁女性,患者既往有慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭病史 20 余年,本次主因受凉后喘憋加重入院,症见:呼吸喘促,喉中痰鸣,不能平卧,患者面色黧黑,燥热不宁,自行将上身衣服全部脱光,令人印象深刻的是有一大片豆大的汗珠“挂”在前胸,舌暗红而干燥少津,脉弦数。这是典型的痰热内壅导致的“汗出而喘”。后来,仔细观察、总结发现,“汗出而喘”在慢性阻塞性肺疾病急性加重期,或者重症肺部感染中极为常见,经典所言不虚。

麻杏石甘汤证的“无大热”也颇耐人寻味,既然是痰热壅肺的重症肺部感染,为什么还会出现“无大热”?曾经主管过1 例从其他科室转过来的肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰竭、房颤、糖尿病、糖尿病肾病(CKD 3 期)、肾性贫血(中度)的 80 岁女性,白胖体型,体温不高,波动在 37.8~38.0℃,头身汗出,燥热不安,喘憋不能平卧,收病人查体时就发现脉沉滑有力,这是典型的火热内蕴之象。进一步问诊及查体发现,口干,口苦,咽痛,干哕,纳差,咳嗽,痰黄黏,睡眠差,梦多,双下肢水肿,小便黄,大便2~3 d一行。舌淡嫩,苔薄黄,舌质干。因患者中度贫血,所以并不似正常人舌红,而表现为舌淡嫩。但其苔薄黄,舌质干,仍提示火热之象。因此,这就是“汗出而喘,无大热”条文的经典再现。该病例较好的阐释了“无大热”的内涵。首先,“无大热”不等于“无热”,可以表现为低热(37.3~38 ℃)、中等热(38.1~39℃),但很少表现为高热(39.1~41℃)。其次,“大热”是指症状,而不是病机,该患者虽然素体贫血,但本次感染很重,抽血查降钙素原检测 PCT 为25 μg·L-1,提示炎性反应较重,舌面干燥少津,脉沉滑有力,都是火热内蕴之象。所以,在处方时给予其生石膏 90 g 以清阳明火热。第三,为什么火热很重,但又表现为“无大热”? 因为患者“汗出而喘”,一直出汗可以降温,带走部分热量,所以体温肯定不会烧得太高。如果想当然的认为患者体温不高,病情不重,那就大错特错了。所以樊天徒在其《伤寒论方解》中认为,“无大热,不是不发热,不过不是壮热罢了,这仅是指汗出以后的情形而言。汗出以后,其体温仍高于常人,可见其内热正鴟张。假使汗不出,其体温便一定会大大地高起来,这是可以想象的”。此时,只有消除炎症,将火热清掉,才能止住患者的出汗。

3.2 “烦躁”

在《伤寒论》中共有17 处提到“烦躁”,因其并非特异性症状,所以病因病机比较复杂。以大青龙汤为例,《伤寒论》第 38 条,原文谓,“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤方。方八。麻黄(去节)六两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)二两,杏仁(去皮尖)四十枚,生姜(切)三两,大枣(擘)十枚,石膏如鸡子大,(碎)。上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风,烦躁,不得眠也”。历代医家关于大青龙汤证烦躁的解释、分析多大同小异。

曾经主管过 1 例冠心病心绞痛、慢性阻塞性肺疾病的 83岁男性患者,主因“胸闷心慌反复发作 3 年,加重 3 个月”入院,3 年前查冠状动脉 CTA 示:冠状动脉中度钙化;右冠状动脉起始部混合斑块,管腔约中度狭窄;左冠状动脉前降支近段混合斑块,管腔轻度狭窄,中段浅肌桥形成。左回旋支近段钙化及非钙化性斑块,管腔约中度狭窄;中间支近段钙化斑块,约轻度狭窄。据患者冠状动脉 CTA 结果明确诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后排除急性心肌梗死诊断,患者平素体健,在立秋当天晨起 7 点,自行前往病房的卫生间洗澡,当时热水管道故障,患者坚持用凉水洗完,至 9 点查房时诉恶寒怕冷,10点时寒战,盖两床被子嫌冷,发烧,体温38 ℃,11 点半时体温上升至 39.3 ℃,13 点上班时,护士说患者“疯了”,至床边查看病人,患者神志欠清,对答不切题,定向力差,不识人,不知道自己在哪儿,躁动不安,完全不顾身上的监护设备和留置针,从监护室的病床上挣扎起来,大声叫嚷着要出去开会。其状态,与刚入院时有天壤之别。查体时发现,患者身热无汗,舌暗红,脉象洪大,急查血常规,白细胞总数从 4.26×10 9 /L 上升至 22.31×10 9 /L,立刻意识到,患者不是“真疯”“不可理喻”,而是“烦躁”的一种表现,这是典型的风寒束表,内有蕴热的大青龙汤证的再现。除了常规运用注射用拉氧头孢、盐酸莫西沙星注射液外,给予中药口服,至第 2 天晨起体温恢复至正常,第 3 天血象恢复正常。

3.3 “目中不了了”“睛不和”“直视”

“目中不了了”“睛不和”“直视”等关于眼睛症状的描述非常特殊,主要集中在《伤寒论》阳明病篇,包括《伤寒论》第252 条,“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤”;第 212 条,“伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”;第 210 条,“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也;直视,谵语,喘满者死,下利者亦死”。

一般认为,肝开窍于目,肝肾同源,水能生木,目疾多与肝肾不足、火热内扰有关。历代经方家认为,“目中不了了”“睛不和”“直视”是阳明火热上炎,肾阴垂绝之兆。如成无己认为,“热大甚于内,昏冒正气,使不识人,至于循衣摸床,惕而不安,微喘直视”;尤在泾认为,“直视谵语,为阴竭热盛之候”;喻嘉言认为,“加以直视,则肾水垂绝,心火愈无制,故主死也”;钱天来认为,“然目中不了了之,是邪热伏于里而耗竭其津液也。《经》云:五脏六腑之精皆上注于目,热邪内烁,津液枯燥,则精不得上注于目,故目中不了了,睛不和也”;《医宗金鉴》认为,“直视者,精不注乎目也;谵语者,神不守乎心也,已属恶候”;也有学者认为,“阳明的实都是由于津液虚到了一定的程度,所以直视者,是精气不能荣于目;直视谵语,阳明病里实,即谵语而眼球不能动了,直视说明津液不荣于目”“直视而微喘,这是气欲上脱而未脱,所以说没到死的时候”。从上述历代医家对该条文的注解描述中不难看出,历代医家均认为一旦出现“目中不了了”“睛不和”“直视”已是危重症。

曾亲见 1 例典型阳明腑实证“目中不了了”患者,男,65岁。主因“胸痛 18 h,加重 2 h”于 2017 年 5 月 4 日 20:49 入院,患者18 h 前无明显诱因出现持续性胸闷、胸痛,自行含服速效救心丸 8 粒后症状缓解,2 h 前患者再次胸痛加重,呈压榨性疼痛,舌下含服速效救心丸 12 粒胸痛无明显缓解,遂至我院急诊就诊。既往有 2 型糖尿病、高脂血症、脑梗死、抑郁症病史。查体:BP 126/74 mmHg,全血细胞分析 + CRP:WBC15.17 ×10 9 /L,NEUT 85. 9%,CRP 63. 56 mg·L-1;生化 + 全血肌钙蛋白 I:CTNI 86. 254 μg·L-1,MYO 296.45μg·L-1,CK1 736 U·L-1,CK-MB 72 U·L-1,LDH 1 078 U·L-1,AST 189 U·L-1,Na129 mmol·L-1,Cl 97 mmol·L-1,GLU 19.3 mmol·L-1,PVA 107.2μmol·L-1;DIC初筛试验:D-Dimer 0.72 mg·L-1FEU,FIB 5.17 g·L-1;快速血气分析:pH 7.421,PO2 127.5 mmHg,cHCO3 21.3 mmol·L-1,PCO2 33. 6 mmHg。心电图示:Ⅱ,Ⅲ,AVF 导联 ST 段抬高。急予阿司匹林肠溶片300 mg,硫酸氢氯吡格雷 300 mg 嚼服,硝酸酯类扩冠。行冠脉造影检查示:冠状动脉供血右优势型,左主干未见狭窄,前降支全程可见斑块,第一对角支近段约 80%~90%局限性狭窄,前向血流 TIMI 3 级,回旋支近段发出10 ~15 mm 后100%完全闭塞,前向血流 TIMI 0 级;右冠状动脉全程弥漫性病变,近段最重处狭窄 50%,前向血流 TIMI 3 级。冠状动脉造影结论:冠状动脉粥样硬化性心脏病,主要累及前降支、回旋支、右冠脉,回旋支急性闭塞病变。并在回旋支植入支架 2枚。在 PCI 术后,患者仍频繁发作胸闷、胸痛,BP 97/69 mm-Hg,复查心电图提示:高度房室传导阻滞,Ⅱ,Ⅲ,AVF 导联ST 段抬高较前未见明显回落。在入院第 2 天复查冠脉造影明确无支架内血栓,但喘憋加重,不能平卧,心电图转为快速房颤,心脏彩超提示 EF 45%,伴舒张功能不全,考虑患者存在急性左心衰,给予利尿、扩管等对症治疗后缓解。行左锁骨下深静脉置管,测 CVP 17 cmH 2 O,强化利尿治疗后心衰逐渐得以纠正。在入院第 3 天,体温上升,最高达 39.4 ℃,身热无汗,神志欠清,食欲不振,纳少,恶心呕吐,保留导尿,尿液呈淡黄色(托拉塞米利尿),大便未行。查全血细胞分析 +CRP:WBC 23.21×10 9 /L,RBC 3.49 ×10 12 /L,HGB 106.0g·L-1,PLT 186.0×10 9/L,NEUT 20.62×10 9/L,NEUT 88.9%,CRP>200.0mg·L-1;生化 + 全血肌钙蛋白 I:CTNI 66.025μg·L-1,LDH 1 115 U·L-1,AST 305 U·L-1,LDH1 364.3 U·L-1,ALT 208.5 U·L-1,Cr 140.5μmol·L-1,UA 507μmol·L-1,HCO3 17. 6 mmol·L-1,ALB 31. 80 g·L-1,CK 852 U·L-1,CK-MB 37 U·L-1;快速血气分析(微电极):cHCO3 16.2 mmol·L-1,pH 7.304,O2 Hb 91.7%,PO2 64.3 mmHg,cHCO 3 16.2mmol·L-1,ctCO2(B)14. 9 mmol·L-1,PCO2 24.2 mmHg;乳酸(进口试剂):LC 3.63 mmol·L-1;降钙素原检测 PCT 2.36 μg·L-1;尿常规:RBC-M 1 468.10/HP,WBC-M 32.69/HP,PRO70(+)g·L-1,LEU 75(++)/μL,ERY >250(+++) /μL。后患者身热持续不退,上午体温较低,波动在 38℃ 左右,但下午体温便开始上升,在 39.1 ℃左右,神昏谵语,撮空理线,夜晚神昏谵语、烦躁加重,常在上半夜高声呼喊,将病房其他病人吵醒直至彻夜失眠;眼神发直,上视,呼之片刻方应;肌肤扪之灼手,不汗出;无咳嗽咳痰,不大便,无腹泻。在入院第 5天,下午接班时,护士说,“老张疯了,见护士就咬……”。至床边仔细观察,患者虽然四肢约束,但正用嘴巴掀开包裹物理降温冰袋的毛巾,竭力咬破包着冰块的橡皮手套,并吸吮冰块。至此,恍然大悟,原来患者不是想咬护士,而是一见护士前来换液,就想咬破输氯化钠注射液的塑料管,喝里面白白的“甘露饮”;舌红绛干,脉滑数。在入院第 6 天,仍然烦躁,言语错乱,食欲不振,纳少,排尿通畅,小便色淡黄,大便未行。舌红绛干,脉滑数。T 39. 2 ℃,BP 140/63 mmHg,HR93 次/min,心电监护示 SPO 2 95%。24 h 出入量:入量 736mL,出量 1 950 mL,尿量1 950 mL。全血细胞分析 + CRP:WBC 16. 53 ×10 9/L,NEUT 14.95×10 9/L,NEUT 90. 4%,CRP123. 58 mg·L-1。降钙素原检测 PCT 0.58 μg·L-1;尿常规:KET 40(++)g·L-1,RBC 118. 90/μL,RBC-M 21. 40/HP,GLU >1 000(++++)g·L-1。监测血糖波动在 23~29 mmol·L-1。考虑合并糖尿病酮症、糖尿病高渗状态。在入院第 7天,因患者 4 日大便未行,主管大夫给予氯化钠注射液 500mL 灌肠,后排黄色稀水便 2 次。急查胸腹盆腔 CT,胸部 CT示:两肺陈旧病灶,邻近支气管牵拉扩张,主动脉及冠状动脉硬化;腹部 CT 示:结肠积气,建议进一步盆腔 CT 增强检查;盆腔 CT 示:前列腺钙化可能,结肠扩张,平扫未见明确异常,必要时请增强扫描。但在阅片中发现患者肠腔积气明显,有大量粪块。因患者血常规、PCT 明显升高,当天请友谊医院会诊,未能明确感染灶,建议中药治疗。后给予中药大承气汤加味,3 d后患者体温下降至 37.8 ℃,神昏谵语、烦躁、目直视均减轻,5 d 后体温降至 36.6℃,复查全血细胞分析+CRP:WBC 18.30×10 9/L,RBC 4.13×10 12 /L,PLT 191.0 ×10 9/L,HGB 127.0g·L-1,NEUT 16.00×10 9/L,NEUT87.5%,CRP 26.20 mg·L-1,MONO 0.86×10 9/L。尿常规:KET 阴性,RBC145.70/μL,RBC-M 26. 23/HP,GLU 1 000(++++)g·L-1,ERY 75(++)/μL。

该患者是典型的阳明腑实证案例,其“目中不了了”“睛不和”“直视”是阳明腑实证的眼睛症状,该病例就是《伤寒论》第 212 条的经典再现,“伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”。该患者既有阳明证的“目中不了了”“睛不和”“直视”,又具备“日晡所发热”特征,其灌肠后排除黄色稀水更类似于少阴三急下的“热结旁流”。根据第 104 条,“潮热者,实也”,其日晡如潮为内实热证。根据第 215 条,“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也”,推测必有肠中燥屎。因此,据其不大便,潮热,谵语,脉滑数,这是典型的大承气汤证。所以在服用大承气汤加味后能够热退、神清。

3.4 “结胸”

“结胸”是《伤寒论》中出现的一个特殊证候,是指邪气内结,胸腹胀满疼痛,手不可近之证。其特征包括,《伤寒论》第 128 条“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也”,第 131 条“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸”,第 132 条“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”,第 133 条“结胸证悉具,烦躁者亦死”,第 134 条“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;头痛,发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,(一云头痛即眩)胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之”,第 135 条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”,第 137 条“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,(一云日晡所发心胸大烦),从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。

“结胸”证病情危重,结局预后不良。遗憾的是,历代注家以及现代诸多参考书对此关键问题均以经解经、人云亦云、随文敷衍,竭力回避“结胸”证实质。成无己认为“结胸者,邪结在胸”,张隐庵认为“结胸者,病发于太阳而结于胸也”,汪苓友认为“结胸病,始因误下而伤其上焦之阳,阳气既伤,则风寒之邪乘虚而入,上结于胸,按之则痛者,胸中实也”,尤在泾认为“结胸者,邪结胸中,按之则痛”,柯韵伯认为“结胸是阳邪下陷,尚有阳证见于外,故脉虽沉紧,有可下之理”。“结胸”证实质到底是什么? 相当于现代医学的什么疾病?为什么会致死?为什么会“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也”?如果不解决这个问题恐怕永远无法理解《伤寒论》经典条文内涵,至于“结胸”证的治疗更是无从谈起。

在 CCU 值班过程中,经常遇到患者诉说腹痛难忍,常规处理方案是,先去病人床边行腹部触诊,观察有无腹肌紧张、压痛、反跳痛,据此鉴别内科腹痛与外科腹痛。在触诊过程中,立刻意识到,“结胸”证的“心下因硬”“心下痛,按之石硬”不也是腹部触诊内容吗? 很显然其实质就是具备腹肌紧张特征的外科腹痛。第 131条“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸”,这里病发于阳,可能是指阳证明显的外科腹痛;而病发于阴,可能是指阴证明显的内科腹痛。患者可能是一个外科腹痛,被当时医生误用下法后,出现了腹肌紧张的外科急腹症。即,外科腹痛误用攻下,会导致“结胸”变证。以急性阑尾炎为例,患者初发可能表现为胃痛,但随之出现转移性右下腹痛,这是诊断阑尾炎的典型临床表现。

针对阑尾炎轻症,可以用大黄牡丹汤清热攻下,但当患者病情较重,误用下法后很容易出现阑尾炎穿孔,这形成了“心下痛,按之石硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近”的腹膜炎典型腹部体征。腹膜炎很容易并发全身炎性反应综合症、多脏器功能衰竭等急危重症,这也是经典中“结胸”多死证的原因。众所周知,闭袢性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔等这一类外科急腹症是禁用下法的。因此,在《伤寒论》原文中,作者反复告诫,“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”。遗憾的是,在缺乏抗生素的年代,任何一个感染性疾病,包括阑尾炎、胆囊炎等现在认为一般不会致死的疾病,在古代可能就会导致死亡。

3.5 “脉微细,但欲寐”

《伤寒论》少阴病提纲证为第 281 条,“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。一般认为,少阴阳虚,虚人外感,所以“喜欢躺着,喜卧,困倦”,脉搏微细。根据经典记载可知,少阴多死证。但问题是,“喜欢躺着,喜卧,困倦”果真是少阴证的表现吗?相当于现代医学的什么状态?少阴多阳虚,但什么类型的阳虚会死人?

曾主管过 1 例依从性特别差的急性心梗患者,老年男性,本次主因“胸闷、憋气反复发作 10 年,加重 1 周”入院。患者于 2006 年无明显诱因出现胸闷、胸痛不缓解,予阜外医院就诊,诊断为急性前壁心肌梗死,并植入支架 3 枚。出院后胸闷、胸痛反复发作,2010 年 7 月再次出现胸痛彻背,于本院住院治疗,行冠状动脉造影示三支病变。于右冠脉及前降支各植入 1 枚支架,后胸闷胸痛反复发作。入院症见:胸闷憋气,劳累后加重,夜间可憋醒多达 10 余次,无胸痛及肩部放射疼痛,时有咳嗽咳痰,咳少量白黏痰,乏力,少气懒言,时有嗳气,纳少,眠差,尿少,大便尚可,双下肢轻度水肿。舌质红,苔薄少,脉沉细弱。心率 88 次/分,血压 88/67 mmHg。入院后查 CTNI 从 0.137μg·L-1上升至9.364μg·L-1,NT-proBNP 8 000 ng·L-1。心电监护可见频发、多源室性早搏,短阵室速。考虑患者为“急性非 ST 段抬高型心肌梗死,心功能Ⅳ级(Killip 分级),慢性心力衰竭急性发作,恶性心律失常”。患者 1 周来因夜间胸闷憋气反复发作,严重影响睡眠,白天查房时患者精神萎靡,眼神迷离,困倦嗜睡,但欲寐而不能寐,半卧位躺下片刻后又憋醒,取坐位片刻后又不能耐受,再次改为平卧体位,每隔2~3 min 就变换一种体位。立刻意识到,这不就是典型的少阴证“脉微细,但欲寐”吗?“脉微细”,是说患者脉搏无力。脉搏反应心脏泵血功能,脉弱可能提示容量不足,或者心脏泵血功能差。如果患者血压过低,脉搏肯定会变弱。在心肺复苏抢救时,首先会摸大动脉的搏动。经验是,如果能够摸到桡动脉的搏动,血压在 90/60 mmHg以上。因此,这里的“脉微细”很可能提示患者的血压快支撑不住了。因为血压下降,导致脑灌注不足,所以会出现精神萎靡,嗜睡,“但欲寐”。

“但欲寐”的实质很可能不是拍脑袋式的想当然认为“喜欢躺着,喜卧,困倦”,这只是一种基于良好主观愿望的随文敷衍,其实质很可能描述的是一种意识障碍,如嗜睡状态,甚至意识更差的状态(昏睡、昏迷等)。“但欲寐”不是“失眠”“不寐”,而是很传神的描述了一种极度倦怠思卧,甚至嗜睡,但因为种种原因不能睡的病理状态。因为患者合并心衰,不能平卧,所以彻夜难寐,在白天就会出现但欲寐而不能寐。后来,又仔细观察过大量急性心梗、心衰、心肾综合征病人,当患者步入心衰、心源性休克阶段,就表现为典型的少阴证。在查房时,少阴证往往一望便知。

3.6 “息高者死”

《伤寒论》第 299 条,“少阴病六七日,息高者,死”。一般认为,这是肾气绝于下,肺气脱于上的死证。《难经》认为“呼出心与肺,吸入肾与肝”,息高是指呼吸急促,呼多吸少,是肾不纳气,肾根不藏之兆。清代名医黄元御在其《伤寒悬解》中也说,“六七日后,水旺寒深而见息高,是有心肺之呼出而无肾肝之吸入,阳根下绝,升而不降,脱离非久,必主死也”。也有人认为这是虚阳在上,阴阳离决之征兆。问题是“息高”到底是什么疾病?息“高”到什么程度会死? “肾不纳气”和“肾根不藏”具体到什么指征提示病人预后极差,可能会死?

曾见 1 例皮肤色白,形体瘦弱的老年女性,主因“喘憋反复发作 8 年余,加重伴咳嗽发热 5d”入院,既往行冠状动脉造影示:冠状动脉供血左优势型,左主干未见狭窄,前降支近段 90%狭窄,第一对角支开口受累 90% 狭窄,中段局限性狭窄 20%~30%,远段局限性狭窄 70%,前向血流 TIMI 3 级;回旋支近段、中段弥漫性狭窄,最重处 90%狭窄,第二钝缘支开口 90%狭窄,前向血流 TIMI 3 级;右冠状动脉细小,近段发出后次全闭塞,前向血流 TIMI3 级。冠状动脉造影结论:冠状动脉粥样硬化性心脏病,三支病变、累及前降支、回旋支、右冠脉。建议患者行冠脉搭桥手术,家属考虑患者高龄拒绝外科治疗,给予对症治疗后好转出院。后分别于 2015年 10 月,2017 年 7—9 月因喘憋反复发作就诊于本院。5 d前,患者受凉后出现咳嗽、胸闷,喘憋加重,伴发热,体温最高达 38.2 ℃,自服头孢拉定胶囊每次 0.5 g 每日 3 次,止咳颗粒 20 g 每日 2 次,通宣理肺口服液 20 mL 每日 2 次,症状无缓解,遂于 16 日上午于本院急诊,并收入本科。2011 年诊断为肺间质纤维化。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC7.43×10 9/L,NEUT 84.7%,LYMPH 7.0 %,CRP 130.58 mg·L-1;急诊生化 + 全血肌钙蛋白I:ALB 32.9 g·L-1,Na 134.0mmol·L-1,Cl 98.1 mmol·L-1,CTNI 0.207μg·L-1;BNP5 721ng·L-1;DIC 初筛试验:D-Dimer 2.45 mg·L-1,PT 15.7s,APTT 37.5s;快速血气分析:pH 7.455,PO 2 66.1mmHg;胸片:双肺间质纤维化并感染,较前进展。考虑患者主要存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭(心功能Ⅳ级)、肺间质纤维化合并感染等疾病。入院后给予抗感染、化痰、平喘、降脂稳定斑块等对症治疗。在入院第 5 天出现喘憋、呼吸困难症状加重,复查床旁胸片提示:与2017 年10 月16 日比较,双肺中下肺野多发斑片状、大片实变影,左肺为著,较前略增多。因患者不耐受,住院期间拒绝常规佩戴呼吸机。后每次查房时,经常见到患者端坐位,呼吸急促,喘憋不能平卧,张口抬肩,喉中痰鸣。最终患者死于呼吸衰竭!

当看到患者喘息不能平卧时,对“息高者死”这一条文恍然大悟,这不就是条文的经典再现吗?在临床上观察到,“息高”包括 2 个层面的内涵。第一,肺源性“息高”,是指基础有肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病,同时合并肺部感染、呼吸衰竭,从而导致呼吸困难;第二,心源性“息高”,是指基础有心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心血管疾病,因心衰急性加重进而出现胸闷喘憋及呼吸困难。临床最为常见的就是心源性与肺源性合并出现的呼吸困难。

值得注意的是,清代名医舒驰远认为,“能于六七日之前用真武、附子等汤,加胡巴、故纸收固肾气等药,当不有此”,程郊倩也认为,“死虽成于六七日之后,而机自兆于六七日之前,既值少阴受病,何不预为固护,预为提防,迨今真阳涣散,走而莫追,谁任杀人之咎”。由此可见,这完全是基于良好主观愿望的一厢情愿。对于肺部感染加重心衰,导致心源性和肺源性呼吸困难并见的情形而言,即使提前运用真武汤强心、利尿、扩血管,也并不能有效改善结局,因为感染不能有效控制,心衰的诱因就不能有效缓解。这也再次证明,在张仲景那个年代,针对肺部感染加重心衰的临床难题,缺乏有效的治疗手段。

3.7 “下厥上竭”

《伤寒论》第 294 条,“少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治”。历代医家对少阴病篇注解极少,对本条文注解尤少。一般认为,这是强发少阴之汗,而导致动血的变证。如张路玉认为,“强责少阴汗,而动其血,势必逆行而上出阳窍,以发汗皆阳药故也”。《医宗金鉴》也认为,“此条申明强发少阴热邪之汗,则有动血之变也。少阴病脉细沉数,加之以厥,亦为热厥。阴本无汗,即使无汗,亦不宜发汗,若发其汗,是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之,益助少阴之热,炎炎沸腾,必动其本经之血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭。下厥者,少阴热厥于下也;上竭者,少阴血竭于上也,故为难治”。历代批注解释大同小异,且大多随文敷衍,以经解经,难得其要。首先,汗法与血证是否必然存在因果关系?若果真如历代注家所言,此时不用汗法,是否病人一定就不会出现血证?其次,果真如注家所言,运用阳药发汗后,血从阳窍而出,是否前后二阴窍就一定不会出血?第三,如何判断“少阴热邪”?第四,为什么“少阴热邪”不能发汗?第五,为什么血证多见于少阴?类似的疑问很多!

曾主管过 1 例主因“胸闷喘憋反复发作 6 年,加重 10 d”的老年男性患者,2011 年就诊于北京大学人民医院,行冠状造影示:三支病变,累及前降支、回旋支、右冠。并于 2011 年4 月20,25 日行 PCI术,分别于前降支植入支架 2 枚,右冠植入支架 2 枚。10 d 前无明显诱因出现胸闷喘憋加重,伴双下肢高度浮肿,为求进一步诊治,收入我科。刻下:胸闷喘憋,不能平卧,偶有咳嗽,色白,痰黏难咳,口干,口苦,纳眠差,大便偏干,2~3 d一行,小便可。既往有糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足、高血压病、静脉曲张及双下肢动脉闭塞症等病史。辅助检查:全血细胞分析 + CRP:CRP 14.06 mg·L-1,HGB100.0g·L-1,NEUT 80.1%;生化+全血肌钙蛋白 I:CTNI0.015μg·L-1,BUN 19.39 mmol·L-1,UA 436μmol·L-1,Cr200.1μmol·L-1,GLU 13.8 mmol·L-1。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI 术后、不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级(NYHA 分级);高血压病 3 级(很高危);2型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血、慢性肾功能不全(CKD4 期)、糖尿病足”等。该患者在入院之初就因胸闷喘憋严重,夜间不能平卧,导致患者长期端坐呼吸,但欲寐而不能寐,反复变换各种体位,但烦躁、喘憋依旧。在治疗上,给予抗凝、抗板、降脂、稳定斑块、利尿等方案治疗。此后根据病情变化酌情调整利尿方案,至第 5 天尿量 2 200 mL,但患者入院后第 7 天尿量逐渐减少,减至 1 250 mL,后持续少尿,每天尿量少于 800 mL,肌酐上涨至 295.7μmol·L-1。征求家属同意后立即行床旁枸橼酸钠血滤治疗,但患者高龄,低血压,一般体质状况较差,始终不能顺利过渡到规律透析治疗,在临终前出现眼睛出血、鼻腔出血、牙龈出血、皮下出血,CTNI 升高至 1.943μg·L-1,DIC 初筛中 INR升高至 7.62,患者最终死于血滤后的栓塞、出血和 DIC。在入院之处,患者即表现为典型的少阴证“脉微细,但欲寐”,这是心梗后心衰常见症状。当观察到患者口、鼻、眼、皮下出血时,对“必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治”这一条文的内涵立刻融会贯通。该患者不正是典型的“或从口鼻,或从目出”导致的“下厥上竭”吗?立刻意识到《伤寒论》中的血证很可能就是现代医学中的出血与凝血功能障碍。只是《伤寒论》中的血证是外感急性热性传染病导致的并发症,而该患者是血滤后出现的出血与凝血功能障碍,表现为栓塞、出血和 DIC。值得注意的是,《伤寒论》中条文需要重新审视,不能人云亦云,也不能经云亦云,因此认为,这里血证的出现不一定与“强发之”有关,即使不用麻黄强行发汗,伤寒也会出现血证,其背后存在着复杂的病理生理学机制。



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