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[转载]从《伤寒论》谈外感热病辨证论治体系的发展

已有 253 次阅读 2021-4-17 09:58 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

刘南飞,孙增涛. 从《伤寒论》谈外感热病辨证论治体系的发展. 北京中医药,2021,40(1):14-18

中医外感热病的系统描述最早见于《素问·热论》,书中指出 “今夫热病者,皆伤寒之类也”“人之伤于寒也,则为病热”,确立了外感热病的概念。此处伤寒不单指寒邪,亦指伤于外感之邪,其症状为发热或热性病变。《素问·热论》叙述了感邪后邪正相争的过程和症状,提到 “可汗”“可泄”的治法,奠定了热病治疗的理论基础,但缺乏具体的方药。《伤寒论》为首部外感热病学专著,创立了六经辨治体系,明确了外感热病的概念、治则、治法和方药,揭示了外感热病发生发展以及诊断治疗的一般规律,奠定了后世治疗外感热病的基础。流行性感冒(简称 “流感”)属中医学“外感热病”范畴,以其冬、春季发病,常引起大范围流行而日益受到重视。中医著作中记载的外感热病也不乏流感。适逢流感流行季节,本文以《伤寒论》为引,探讨外感热病的辨证论治体系发展。

1 《伤寒论》中的外感热病与六经辨证体系

早在 《素问·热论》中即示以六经次第: “伤寒一日,巨阳受之……二日,阳明受之……六日,厥阴受之……”,《伤寒论》创立了完整的六经辨证体系,与 《内经》中传变次序一致,但实质不同。《伤寒论》中的六经辨证包含了 “八纲”辨证[1],三阳主表,三阴主里,外邪循六经传变,由表入里,由阳入阴,由轻而重,体现了当时对外感热病的认识,也明确了寒性流感的发病规律[2]。《伤寒论》在六经病证的阐述中,包含了明显的病、证、方层次结构[3],故可以从症状和治法方药上探求其对外感热病病机的认识。

1.1 《伤寒论》中对外感热病的描述

《伤寒论》中记载了多种发热的症状,涉及约百条文,以太阳病和阳明病最为多见,可通过发热的不同症状明辨发热的病机。太阳病发热,多与 “恶寒”“恶风”同时出现,“有一分恶寒便有一分表证”,为病邪在表; 另有“翕翕发热”,翕,合羽也,如羽毛外覆,结合前文“啬啬恶寒,淅淅恶风”,为热势低的表邪致热。伤寒几日后,正气尚旺,邪气化热入里,于是阳明病所记载的发热为但热不寒,此外还有潮热和蒸蒸发热,潮热热发如潮汛,见于阳明经气旺时,胃肠燥热内结,正邪斗争剧烈,故热势加剧; 蒸蒸发热是由内而外发热,有如熏蒸之感,二者都为里实热。往来寒热的症状描述皆出自柴胡汤证,是少阳证的特有表现,为邪入半表半里,少阳枢机不利,邪正相争,正胜发热,邪胜恶寒。

1.2 系统的治法方药

《伤寒论》中理法方药完备,不但揭示了外感热病传变的规律,还提出了系统的治疗方法,汗、吐、下、和、温、清、消、补八法齐备,其中又包含了各种变法。麻桂剂、麻杏甘石汤、白虎汤、承气汤、小柴胡汤等方药传承至今,仍广泛应用于临床,且卓有疗效,为中医辨证论治外感病的圭臬。

汗法是八法之首,《医学心悟·论汗法》中说: “风寒必先客表,汗得其法,何病不除?”代表方剂为麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤等。桂枝汤是伤寒第一方,解肌祛风、调和营卫、滋阴和阳。太阳伤寒,卫闭营郁,经气不利,肺气不宣,麻黄汤发汗解表、宣肺平喘。若本有阳虚,太少两感,则温经解表,麻黄细辛附子汤主之。若“伤寒表不解,心下有水气”,表实外寒兼里饮,则在麻黄汤基础上加细辛、干姜等辛温峻烈之品,为小青龙汤,解表散寒、温肺化饮。此皆为外感寒邪初期,病在太阳,在流感症见寒重热轻,治以辛温解表。

表证入里,证见邪热壅肺,“汗出而喘”,而无阳明大热,可予麻杏甘石汤。张锡纯认为麻杏甘石汤是太阳温病主方,因温病亦必自太阳[4]。麻黄发表和石膏解肌配合,热邪向外透出,辛温发散兼清解里热,为后世表里双解的启迪,动物实验[5]也充分证明了麻杏甘石汤的退热功效。临床常用麻杏甘石汤治疗高热、肺炎等疾病,后人发挥形成连花清瘟、金花清感、清肺排毒汤等诸多方剂。若邪热弥漫充斥,热灼津伤,热蒸外越,邪不在表不可发汗,又未致腑实便秘不可攻下,与白虎汤清肺胃经实热而不伤津液。吴鞠通归纳白虎汤的主症为“四大症”,后世医家进一步提出凡气分热盛,四大症也不必悉具,都可使用白虎汤加味治疗的观点[6]。

若见腑实,则用下法。三承气汤作为寒下的代表方,大黄泻热通便、荡涤肠胃,芒硝泻热软坚,厚朴、枳实行气散结、消痞除满,临床根据痞满燥实坚的有无和程度酌情使用。后世领会承气汤通腑泻热、急下存阴的作用,重在逐邪热,其次为下燥屎、除积滞[7],对承气汤进行了研究和化裁,在热病危重症时使用良多。

伤寒、中风五六日,太阳病不解,转入少阳。少阳病无表邪而不可发汗,无胸腹中实邪而不能吐下,予小柴胡汤和解少阳。实验研究[8]证明,小柴胡汤具有抗感染和解热作用,且解热作用不拘泥于感染发热,临床不明原因发热均可以此方为基础加减,效果良好。

2 外感热病辨证论治体系的发展

2.1 晋唐时期,法不离伤寒

在晋唐之前,温病隶属于伤寒范围之内,《伤寒论》有 “太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温”。在治疗中多遵循“发表不远热,攻里不远寒”的原则。随着临证经验的增加和病原及疾病的变迁,外感热病的理法方药在《伤寒论》的基础上有所创新和发展,但多包含解表散邪的理念。

《肘后方》卷二记载的葛根解肌汤,为葛根汤加黄芩,方中麻、桂、葛发汗解肌,黄芩清内热,寒温并用,解表袪邪,主治伤寒、时气、温病初起者。孙思邈强调伤寒重太阳病,太阳病重在“桂枝、麻黄、青龙”。其以麻杏石甘汤加独活、川芎、青木香、葳蕤、白薇,创立《千金》葳蕤汤,是发表清里、气血并治之剂。而方中辛温之药颇多,后世保留《千金》之葳蕤、白薇、甘草,加葱白、豆豉、薄荷、桔梗、红枣, “滋阴生津以充汗源,疏散风热以解表邪”,达到“养阴而不留邪,发汗并不伤阴”的效果,丰富了发表袪邪的治法。

《外台秘要》所引《小品方》中记载犀角地黄汤,原名芍药地黄汤,用犀角、地黄、芍药、牡丹皮四味药,“疗伤寒及温病,应发汗而不发之,内瘀有蓄血者……此主消化瘀血”,后世用于治疗外感温热病,尤其是后期热邪深入营血耗血劫阴之证。然犀角地黄汤不但可以清热解毒、凉血散血,也可解表散邪[9]。犀角具较强的升散之性,张景岳认为此方“若用之得宜,则必通身大汗,热邪顿解,何为不可汗耶?由此言之,则凡脉数无汗,表证俱在者,必须仍从解散”。

2.2 宋金元时期,“不从仲景方”的突破

宋金元时期,中医药发展迅速,用药实践不断丰富,药物品种增多,中医药学新的理论、治法和方剂也层出不穷,打破了之前温病隶属于伤寒、“法不离伤寒,方必宗仲景”的桎梏,出现了“六经传授,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病”“温病不得混称伤寒”等新的理论。

宋以前均认为仲景麻黄汤证是风寒之邪在表[10],刘完素突破了对外感热病必从寒邪立论的观点,认为病因主要是火热病邪,主张“热病只能作热治,不能从寒医”,治疗“宜凉不宜温”,忌投麻黄、桂枝等辛温大热之剂,予辛凉解表与清里并行之法,并创凉膈散、防风通圣散、双解散等表里双解之剂。凉膈散在仲景调胃承气汤基础上,加栀子、连翘、黄芩、薄荷、竹叶,清上与泻下并行,上下分消,以泻代清。防风通圣散主治外感热病急性期,表里三焦俱实者,方中荆芥、麻黄、防风、薄荷解表祛风,使邪得以从汗而解,大黄、芒硝、栀子、滑石使热从二便分消,与连翘、石膏、黄芩共清里热,表里分消。将防风通圣散与益元散合用,寒温并用、表里双解,称双解散,主治伤寒温病,表里实热者。杨栗山称其与麻黄附子细辛汤是 “辨温病与伤寒、发表攻里两感异治之要诀”。刘完素以热病论外感,以寒凉治温热,是外感热病理论的一大进步,后人有“外感宗仲景,热病用河间”之说。

元末医家王安道则进一步区分明确了 “温病不得混称伤寒”,原因在于伤寒是寒邪在表、闭其腠理,要使用辛温解表剂发散,而温病是伏热自内而发,郁其腠理,无寒在表,治疗以清里热为主。

2.3 明清时期,温病自成体系

2.3.1 “疠气学说”与首部温病专著的诞生:明末医家吴又可的 《温疫论》,创造性地提出温病不同于伤寒,而是天地间别有一种异气,是现代微生物学的雏形。虽与《伤寒论》都以疫疠大流行为成书背景,但是对《伤寒论》的质疑,也是发展。在“辨明伤寒时疫”一节中,吴又可历数伤寒与温疫的不同:温疫无感冒之因,起病急,“不因所触无故自发者居多,促而发者,十中之一二耳”;具有强烈的传染性,“无问老幼,触者即病”;病邪具有一定的潜伏期“自口鼻入”“感久而后发”;由于“邪伏膜原”,传变非一径向里,而是“客邪经由之处,营卫未有不被其所伤者”。

在时疫初期,治疗以“祛邪为第一要义”,当疏利气机,透达于外。吴又可给出了治疗代表方剂达原饮,直达膜原,逐邪外出,是治疗气机不畅、湿热中阻、枢机不利之方。但当疫邪传至阳明腑实,则治法与伤寒没有区别。

《温疫论》又于攻下法最有心得,认为“承气本为逐邪,而非专为结粪设也”,应用不当拘于腑实,关键在于急下存阴,是戴北山所谓 “温病下不嫌早”。吴又可善用大黄,“但见舌黄、心腹痞满,便予达原饮加大黄下之”;又强调顾护胃气[11],注意患者的虚实和病邪轻重,采取勿过剂、间服缓剂、加佐药的方法,攻邪不忘正气。

2.3.2  温病辨证体系的建立:以叶、薛、吴、王为代表的温病学家,结合实践经验,突破传统观念,创新理论,总结新的辨证体系和治法方药,为外感热病的丰富和发展做出了跨时代的贡献。

叶天士创立温病卫气营血辨证纲领,并制定了“在气汗之可也”“到气才可清气”“入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血,只须凉血散血”的治疗大法。 《伤寒论》太阳病即有卫、气、营、血之分,叶天士说“辨卫气营血与伤寒同”,二者都是疾病由浅入深、由轻到重的发展规律。卫气营血理论是在六经辨证基础上的认识与证治发挥,它的辨证规律也不能逾越经络脏腑,如“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。顺传至气分阳明热盛,病理改变和治法与伤寒阳明病无异等,也运用了六经辨证的内容。叶天士《温热论》是温病学派形成的标志,是外感热病的创新。

吴鞠通结合《内经》《伤寒论》及叶天士、薛雪等论著,结合自身临证体会著 《温病条辨》,并创立了三焦辨证理论,将六经辨证和卫气营血辨证贯穿其中,如“上焦太阴温病卫分”的说法。

其用药循方书而多发挥,发展了《伤寒论》的下法,在三承气汤的基础上化裁,有护胃承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、桃仁承气汤等,重视护阴保津和扶助正气,扩展了下法的使用范围,体现了诸脏腑合治以通腑、攻补兼施治疗虚实夹杂证的思想[12]。另外,还拓展了白虎汤的应用,将其作为治疗气分热盛的代表方剂; 湿热病中,创宣畅三焦气机的三仁汤等,广为医者采用。

卫气营血辨证和三焦辨证的创立,标志着温病学说的形成,补充了六经辨证论治体系在外感病辨证论治的不足,完善了外感热病理论。

2.4 近现代,中西融合创新理论

随着现代科技的发展,医者对疾病的认识更全面深入,也更加多元化。对外感热病的理解,出于《伤寒论》,参照温病学说,并与西医融合碰撞,如微生物知识的应用、急危重症治疗的现代技术等,都为近现代医家认识和治疗外感热病提供了新的思路。

2.4.1 截断扭转:中医学家姜春华提出了截断疗法,并阐述了截断扭转在温病中的应用。截断的概念可以归纳为 “直捣病巢,迅速祛除病原”和“救危截变,拦截病邪深入”两方面。扭转是指控制扭转病势,使之向愈[13]。姜春华[14] 认为,截断理论的核心是先证而治。温病卫气营血四个阶段反映了温病的发展规律,在此基础上早用、重用某些治法,可以达到阻止病情深入的作用。即与吴又可“大凡客邪贵乎早逐……早拔去病根为要耳”的思想一致。其次,要以辨证论治为基础。也就是说,先证而治不能无所遵循,随意而为,而应以辨证、辨病为依据。另外,先证而治也不等于病在卫分而用气分药,病在气分而用营血分药[15]。

截断疗法不是某种单一治法,本质在于先证而治,凡是可以防止病情发展的方法,汗散驱邪、苦寒直折、通腑攻下、活血破瘀、消解剧痛、截止亡血、降戢平逆、醒神开窍、扶正固脱等[16] 均被纳入截断疗法范畴。截断扭转是为了控制病情深入,也避免了正气过度损耗,是温病治疗策略的创新和发展。

2.4.2 急性虚证:急性虚证是各种致病因素导致的机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候[17],是一种急需抢救的急危重症,与“暴”“卒(猝)”“厥”、脱证、中毒的描述类似。急性虚证是 20 世纪 80 年代王今达团队[18]提出的概念,用于阐述多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒症中“邪实未去、正气已虚”的表现。近年急性虚证的概念已应用到多病种的危重病领域[19-21]。急性虚证有别于一般的虚证,是由邪气猛烈、正气急剧耗伤虚于一时导致,病情危重。致病外因可以是六淫、疫疠、中毒、失血、失液、外伤等,内因在于气、血、阴、阳的严重耗伤,“邪实未去,正气已虚”,为本虚标实之证。研究[22]认为急性虚证与机体免疫功能衰竭密切相关,呈免疫抑制或免疫麻痹状态。急性虚证可以具体表现为气、血、阴、阳的虚证和脱证。除脓毒症、MODS、多器官功能衰竭(MOF)外,急性虚证可见于休克、脑出血、猝死、急性左心衰、外感热病、暴吐暴泻、急性出血、中暑、毒蛇咬伤等疾病[20]。

在治法治则方面,古有 “急则治其标,缓则治其本”的治则,这里的“标”是症状、“本”是病因,急性虚证以正气虚为根本病因,也以虚证的症状为疾病表现,即标本皆为正气虚。治疗时当补正气来缓解危重病情,为此提出 “治急者治其本”的治疗模式[23],扶正为先,全程补虚。方药可以运用经典方剂如四逆汤、独参汤等,剂型优化的黄芪注射液、参麦注射液等。急性虚证是对危重诸症的提炼和总结,是基于急诊医学的中医理论的发展和进步。

3 小结

《伤寒论》开后世外感热病辨证论治之先河,后世随着认识的不断深入、医学的进步,其治疗的方法不断发展和完善,形成了丰富的热病学理论和治疗体系。晋唐以前,温病是伤寒的一部分,治法不离伤寒; 金元以后,尤其明清,温病彻底从伤寒分离开来,自成体系,但谨守病机、辨证施治的原则不变。当今社会,深入挖掘和整理古人治病的思想经验,理清外感热病辨证论治体系发展的脉络,对流感、新冠肺炎等疾病的防治极具意义。临床治疗中发挥中医辨证论治之长,在丰富的中医理论中汲取营养,结合现代科技,包括病原学检测、呼吸及营养支持技术,守正创新,中西结合,定能更好地服务于社会、服务于人民健康。

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