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《传染病学史》札记:《伤寒论》奠定的临床诊疗模式(3)

已有 292 次阅读 2021-4-17 09:14 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记

(二)描述临床特征的概念体系

接下来的论述可以看到,因为病因研究的或然性,以及没有准确的病种概念会给辨证论治模型的精确性带来怎样的影响,但天才的张仲景仍然能够透过纷繁庞杂的临床表征为我们揭示外感病临床诊断的共性特征,以及构成这些特征的概念(术语)体系。

1. 发病类型

为有助于诊断,判断病情变化及疾病转归等,现代传染病学将某一种传染病分为各种不同的临床类型,例如根据起病缓急及病程长短,分为急(暴发)性、亚急性和慢性(包括迁延型);按病情轻重分为轻型、普通型、重型及危重型;按病情特点分为典型与非典型,而非典型包括顿挫型及逍遥型(顿挫型是指症状出现后,短时间内得到缓解或即行消失,如伤寒和脊髓灰质炎病人中的少数病例;逍遥型是症状不明显,但病变仍在进行,突然出现并发症而加重病情,如此型的伤寒病人,常常在发生肠出血及肠穿孔时方被出现)。

本书未曾考证西方医学何时提炼出传染病的这些临床特征,但在张仲景时代能够认识外感病(相当于传染病或感染病)的这些临床特征,确实是令人惊奇的。在《伤寒论》里,由于邪气的种类、性质、致病特点,以及致病的途径各有不同,人体的正气状态各有差异,感邪的轻重不一,不同的疾病可以表现为各种不同的类型。不同性质的疾病常可表现为相应的发病类型,同一疾病的病理过程中也可表现出两种或两种以上的发病类型。

(1)感邪即发:感邪后立即发病,称为感邪即发,是临床上常见的发病类型。如太阳病伤寒、中风均是外感风、寒病邪,邪胜正负则感而即发。

(2)伏寒后发:《伤寒论》对温病的描述比较简单,即“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”但《内经》称“冬伤于寒,春必病温”,认为温病属于寒毒内伏、逾时而发的一种病证,故有“伏寒化温”之说。《素问·评热病论》“有病温者,汗出辄复热,而脉躁急,不为汗衰,狂言不能食。”

(3)继发:《伤寒论》里没有“继发”的概念,但论述误治变证的条文共77条(条文序号据成无己注本),其中太阳病篇66条,阳明病篇4条,少阳病篇1条,太阴病篇1条,少阴病篇1条,厥阴病篇4条。若按误治前病证分析则本属太阳病的62条,本属少阳、阳明和少阴病的各5条。太阳主表,为人身之藩篱。外感寒邪发病,太阳首当其冲。此时若能把握病机,正确施治,原本可一汗而解。然病邪有轻重,正邪有强弱,证候有兼挟;抑或医者识证不精,治疗不当,遂致变证迭起。作者于太阳病篇所论误治变证达66条之多,占十分之八,可见仲景对误治变证的重视。

实际上,“变证”含有“继发”的寓意,继发病是在原发病的基础上产生的新的病症。例如:《医门法律。胀病论》指出:“凡有癥积、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀”。“单腹胀”为继发病。

(4)复发:《伤寒论》专有“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”一篇,论述了伤寒“差后复发”的理法方药。伤寒病复发,见于其恢复期,有食复、劳复、药复、阴阳易等等,即复感新邪,饮食因素,气候因素,地域因素,药物因素,精神因素,劳倦过度等等。指原有疾病新瘥阶段,机体并未完全康复,尚具有正虚邪恋、阴阳未和、体用失谐之特点,如果病后不注意预防调护或未继续给于巩固性治疗,多种诱发因素作用于机体,非损正即助邪,邪胜正负,从而导致疾病的复发。在此期,应注意扶助正气,继续清除病邪,避免诱发因素。

2. 演变过程

疾病演变过程即病程(pathogenesis),是传染病的重要临床特征。现代传染病学一般将疾病演变过程分成潜伏期、前驱期、临床症状明显期、转归期(完全或不完全康复或死亡)。古人对疫病(外感病)的演变过程有不同认识(见前),张仲景的《伤寒论》选择了《素问·热论》的观点:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉,其脉侠鼻,络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络,皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。”在他的归纳中,六经病(太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病)即是6个不同的疾病阶段。这一观念虽然与现代认识有一定差异,但他明确地解说了“伤寒病”6个不同阶段的临床特征:

(1)六经病提纲:太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒;阳明之为病,胃家实(一作寒)是也;少阳之为病,口苦、咽干、目眩也;太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。少阴之为病,脉微细,但欲寐也。厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。因此,有人提出:①太阳病是急性感染性疾病的初始阶段;②阳明病是急性感染性疾病的持续高热期;③少阳病是炎症反应消退期的表现;④太阴病的主要特点是阵发性腹痛伴腹泻;⑤少阴病的基本特点是循环衰竭;⑥厥阴病是疾病发展转化的一个阶段。也有人提出“四阶段论”,即减去太阴、厥阴二病的阶段。

(2)自愈:《伤寒论》全书397条,明言自愈者42条,未明言自愈而含自愈之义者20条,共占条文总数约六分之一,足见仲景对疾病的自愈非常重视。论中有言“愈”、“自愈”、“自止”,也有言“欲解”、“欲愈”、还有言“自衄者愈”、“汗出则解”、“脓尽自愈”、“损谷则愈”等等,内容丰富,论述精辟。如《伤寒论》第58条所说:“凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者必自愈。”亦即“阴阳自和”是“必自愈”的内在动力,是人体经过漫长进化所具有的自愈功能。

如第59条云:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。”这个“勿治之”正是张仲景重视和依靠自愈功能学术思想的具体体现。这一思想还见于第49条,因误下导致里虚,出现尺中脉微,告诫“不可发汗”、“须表里实,津液自和,必自汗出,愈”;第367条“呕家,有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”。这两条“不可发汗”、“不可治呕”同样包涵“勿治之”之意,“须表里实”、“脓尽自愈”正是给自愈功能以充分施展的时机。假如不顾机体的自身修复能力,误发虚人之汗或误止内痈之呕,必然导致变证丛生,造成不良后果。

对机体的自愈功能不是消极等待,而是要因势利导,推进其进程。如《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”第398条:“病人脉已解而日暮微烦者,以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”如上两条中“少少与饮之令胃气和”、“损谷”等措施又蕴含了加强病后护理,进行善后的学术观点。

(3)死证:据赵洪钧先生的研究提示,《伤寒论》398条经文中,明言死证或标明“不治”者21条,其中太阳病2条,阳明病4条,少阴病7条,厥阴病8条,根据现代传染病学分析发现,张仲景所谓死证中15条为休克(主要为感染性与脱水性)。无论如何,他描述了伤寒病(外感病)的终末期的临床特征。

(4)“六经病欲解时”:也属于“自愈”范畴,但与治疗密切相关。“欲解时”一语说明《伤寒论》引用了“天人合一”之大法。按照《素问·脏气法时论》五脏“自得其位而起”的思想,则肝病“起于春”,心病“起于夏”,肺病“起于秋”,肾病“起于冬”。由此可知,《伤寒论》的“欲解时”就是那“自得其位而起”时,所以厥阴、少阳病“欲解时”在春,阳明病“欲解时”在秋,太阳病“欲解时”在夏,少阴病“欲解时”在冬;只有太阴特殊,为“阴中之至阴”而“脏寒”,所谓“至阴”就是极寒之时,故配于冬。由此看来,《伤寒论》“欲解时”是法于《脏气法时论》的,属于五运六气理论(见图1-18)。


1-18  六经病欲解时相图 

“六经病欲解时”的两层含义:第一,从六经病欲解时图可以清楚地看到,子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥十二地支可以是一日十二时,也可以是一年十二时,用少阳、太阳、阳明、太阴四经分主之,既代表一日之四时,又代表一年之四时,以四时阴阳为大纲。四时正气为病又分为感而即发和过时而发两类。非时之气为病则分为寒疫与冬温两类。井然有序,条理清楚,这就是《伤寒论》的论述大纲,据此张仲景在《伤寒论》中写有治疗四时病的方证:青龙汤证、白虎汤证、玄武汤(真武汤)证和朱雀汤(黄连阿胶汤)证,以及阳旦汤(桂枝汤)证和阴旦汤(柴胡汤)证等。这在陶弘景《辅行诀五脏用药法要》称作“大小六神汤”,专治“外感天行之病”。

第二,是叠加于太阴和少阳之间的少阴病、厥阴病。六经病欲解时告诉我们,天道一阳来复于冬至阴气最盛的子时,地道一阳来复于大寒最冷的丑时,阳复则生,阴盛阳尽不复则死,所以后半夜为魔鬼时刻,易学上称为“鬼门”关。一天中,人最危险的时刻要数黎明。调查显示,凌晨死亡的人数占全天死亡人数的60%。一年中最危险的月份要数丑月12月。调查表明,该月份死亡人数居全年各月之首,占死亡总数的10.4%。现代研究还证明,传染病患者死亡率最高的时间约在早晨5点半左右(卯时),这说明从子时到卯时是最危险的时刻。而子时到卯时正是少阴和厥阴的欲解时刻,这个时刻阳回则少阴病、厥阴病就向愈,阳不回则死,所以《伤寒论》中有以下论述。

3. 合病与并病

并发症与合并症是临床医学和传染病学的重要概念。一般而言,并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症,无因果关系的就是合并症。张仲景在《伤寒论》中提出了“合病”与“并病”的概念,类似于并发症与合并症,但其内涵有所不同。

合病、并病之说,首见于《伤寒论》,凡两经或三经的证候同时出现者,称为合病;凡一经病证未罢而又出现另一经证候者,称为并病。《伤寒论》中冠有合病、并病的条文仅十二条,仅见于三阳经,若细玩全书,实际上还有一些条文也论及于此,而且,三阴经也有合病并病。

合病与并病之区别,在于发病时间上的差异,“合则一时并见,并则以次相乘”。(《伤寒来苏集·伤寒论翼》)实际上,在临证时,两者均出现了两经或其以上的证候,并无根本的不同,而且都是以六经本证为基础的,从而揭示了外感热病实际存在着的复杂类型。由于合病、并病是六经本证的交互变化类型,脉证比较复杂,因而辨合病、并病不少医家主张要通过对六经本证的分合辨析,在外感热病的动态变化中,把握病势的表里先后,主从缓急,从而给立方遣药提供依据。

4. 直中与两感

直中与两感是《伤寒论》的特有概念,尽管今天看来其临床意义有限,但对于某一疾病的重症类型解释,有其特殊价值。

(1)直中:若病情严重、初起即见三阴病证,而无三阳传入之过程者,是外邪直犯三阴,称为直中。

(2)两感:初期即见表里阴阳两经证象者,则外邪同时侵犯互为表里的阴阳两经,称为两感。两感又属于合病范畴,如太阳少阴两感。

5. 传经与不传

病邪从外侵入,逐渐向里传播由这一经的证候转变为另一经的证候,称为“传经”。传经与否,取决于体质的强弱,感邪的轻重,治疗的当否三个方面。如邪盛正衰,则发生传变,正盛邪退,则病转痊愈(即“不传”)。如“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”一般而言,身体强壮者,病变多传三阳;体质虚弱者,病变多传三阴。此外,误汗、误下,也能传入阳明,更可以不经少阳,阳明而经传三阴。传经的一般规律:

(l)循经传:就是按六经次序相传。如太阳病不愈,传人阳明,阳明不愈,传入少阳;三阳不愈,传入三阴,首传太阴,次传少阻,终传厥阴。一说有按太阳→少阳→阳明→太阴→厥阴→少阴相传者。

(2)越经传:是不按上述循经次序,隔一经或隔两经相传。如太阳病不愈,不传少阳,而传阳明,或不传少阳、阳明而直传太阴。越经传的原因,多由病邪旺盛,正气不足所致。

(3)表里传:即是相为表里的经相传。例如太阳传入少阴,少阳传入厥阴,阳明传入太阴,是邪盛正虚由实转虚,病情加剧的证候,与越经传含义不同。

(4)首尾传与手足传:太阳与厥阴相互传变,称之为“首尾传”;手足经相互传变者,称之为“手足传”。

此外,还有“本经自病”的说法。外感热病,多由表入里,是以初起每见太阳证象。若病初即见阳明或少阳证象,而无太阳表证,是为外邪侵犯其经,称为本经自病,或曰本经自发。

6. 本证、兼证、变证、坏证及类似证

《伤寒论》原著并无本证、兼证、变证、坏证及类似证之称,而是后世伤寒诸家在六经提纲下又设的一种辨证分类方法。如《伤寒来溯集》曰:“太阳本病脉浮,仲景以其或然或否不可拘定,诊者……必须理会此等兼证。”《伤寒指掌》曰:“大抵今之伤寒无不兼经而病……其各兼并之症列于六经正病之下……。”《伤寒贯珠集》则以三证分治则,本证用“正治法”,兼证用“权变法”,变证用“救逆法”。《伤寒悬解》以六经为纲,于各经中再分本病、经病、脏病、腑病、坏病等。《伤寒审证表》有本病、兼病、坏病、不治病之分。《重订通俗伤寒论》亦有本证、兼证、夹证、坏症、复证的提法,甚至分章论述。《伤寒本旨》、《伤寒补例》、《伤寒指掌》等均采用了本、兼、变、类似证的证候分类法。

近年来此分类方法得到普遍应用,如《伤寒论选读》、《中医原著选读》、《伤寒论言注解》等总括其意,单纯一经病谓之本证,在某经病基础上又出现了一些本来不是此经病所应有的一般症状称兼证(包括并病合病),由伤寒病失治误治而引起的内科杂病叫变证。

(1)主证(即本证):是疾病在一定时期内的主要矛盾每一种疾病都具有其发生发展的主要规律,主证就是疾病在一定时期内的主要矛盾,表现为由一组“特定症状”组成的症候群,从而反映病情本质,与病因有直接因果关系。主证主要有以下两种含义:首先是作为主要症状,为辨证的重要依据;其次,在主次兼挟的病证中,反映疾病特征性的证候。所以主证是纲,纲举而目张,对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。

例如:太阳病中风的桂枝汤主证,是以汗出,发热,恶风为主。伤寒的麻黄汤主证,是以无汗,恶寒,身痛为主。少阳病的柴胡汤主证,是以口苦,喜呕,胸胁苦满为主。阳明病的白虎汤主证,则以烦渴欲饮,身热汗出,脉洪大为主。大承气汤的主证,则以不大便,腹满疼痛,潮热谵语为主。太阴病理中汤主证,而以吐利,腹满,饮食不振为主。少阴病的四逆汤主证,则以四肢厥冷,下利清谷为主。厥阴病乌梅丸主证,而以消渴,气上撞心,心中疼热,呕吐,下利,吐蛔为主。

(2)兼证:与主证相对而言,是附于主证的兼见之证,比如说在桂枝汤主证的前提下,而出现的“喘”,或者是“项背强几几”等证。提示认识伤寒病的临床表现应该分辨主要症状与次要症状,以及主要病机与次要病机,从而按标本、缓急分别对待。

(3)变证:是指医生误治之后,使原来的主证一变而成另一种证候。如误发少阳之汗而变生的谵语,误下太阳而变生的下利。另有将“坏病”列于变证,认为是“终末期表现”。

(4)夹杂证:一种是人的体质不同,感邪虽一,发病则异,有主证与兼证之别;一种是先有宿疾,后感伤寒,则使老病与新病,标病与本病,表病与里病交叉出现。

(5)类似证:相当于临床医学或传染病学的鉴别诊断。有人列举了《伤寒论》中的32个方证的鉴别诊断,可见张仲景在那样的年代就已经注意到临床“鉴别诊断”,其对临床医学的发展起到了不可忽视的作用,也是后人尊其为“医圣”的重要依据之一。

7. 经证与腑证

《伤寒论》的三阳病证中,后人只将太阳、阳明病分为有经证、腑证,而少阳病则还未分之。有人进一步探讨了少阳病的经、腑证。

(1)太阳病经腑证:太阳病经证以恶寒发热,头项强痛,身痛腰痛,脉浮为主症,以“经络”和“经气”为病,而以足太阳膀胱经为主,邪在经络肌表;太阳腑证分为蓄水证和蓄血证,实际上是外感病早期的合并症,基本上属于杂病范畴,病位偏里。

(2)阳明病经腑证:阳明经证,则以壮热,大汗出,大烦渴,脉洪大为主症,是病势亢盛的极期阶段。它是阳明“经气”的病理、生理反映,病在足阳明经,病热在外。腑证以日晡潮热,腹满疼痛拒按,不大便或热结旁流,心烦或烦燥谵语甚则目不识人,循衣摸床,惕而不安,脉沉实等为主症。此为有形之燥屎结于肠中,以大肠传导功能失常之病变为主。

(3)少阳病经腑证:少阳经证即小柴胡汤证,以口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食为主,其病变是以足少阳胆经的“经络”、“经气”为主;少阳腑证即柴胡桂枝干姜汤证,以胸胁满微结,小便不利,往来寒热,心烦,渴而不呕,但头汗出为主症,病在手少阳三焦腑。



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1 李宏翰

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