思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

如何对待颅内动脉瘤?

已有 682 次阅读 2021-4-1 16:31 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦

 大姐今年71岁,昨天在河南南阳市第二人民医院住院发现颅内动脉瘤,来电话咨询是否手术或介入治疗。医生告诉他,应该尽早治疗,以免瘤体破裂出血,出现脑脑血管意外。而且,他们自称介入治疗已经非常熟练,每个星期都要处理几个病人。作为做医生的我们,虽然不是这个专业,但检索和甄别资料毕竟比他们内行,该怎么选择治疗措施也专业一些。因此,“现学现卖”是义不容辞的责任。

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因,在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。任何年龄可发病,多数好发于40-60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚,多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起,高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环(Willis环)上,其中80%发生于脑底动脉环前半部。

颅内动脉瘤发病,一是先天性原因,因为脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3,周围缺乏组织支持,但承受的血流量大,尤其在动脉分叉部。二是后天性原因,包括:①动脉硬化;②感染;③创伤;④其他。如颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

大姐目前瘤体积较小,暂无任何症状。但是,如果瘤体进一步增大,可因瘤体的扩张、膨胀而有头昏头痛症状,或因瘤体的占位效应出现脑神经、脑组织受损的表现,其症状根据动脉瘤的部位、形状、大小及扩张的方向而不同。巨大前交通动脉瘤可引起视力、视野障碍;颈内-后交通动脉瘤可致动眼神经麻痹;海绵窦段动脉瘤可致外展神经麻痹;椎动脉和小脑后下动脉瘤可致面神经麻痹等。

本病最担心的事情是动脉瘤破裂。大约半数患者瘤体破裂前会出现某些警告性先兆症状,如局部头痛、脸和眼痛、视力降低、视野缺损、眼外肌麻痹等,大多数由动脉瘤急性扩张压迫所致;有的表现为运动和感觉障碍、平衡失调、幻视、眩晕等。动脉瘤破裂后主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)和脑缺血症状,少数形成颅内血肿。患者突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫、颅神经麻痹、脑膜刺激征,以及出现偏瘫、感觉障碍、失语等。

已破裂动脉瘤再出血是患者死亡的主要原因。首次出血后的幸存者若未得到及时正确的处理,3周内将有40%的病例发生再出血。动脉瘤有时会出现一些特殊表现,如颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数患者在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍,表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。

本病临床分级,按照Hunt及Hess方法分为五级,用以评估手术的危险性:Ⅰ级:无症状,或轻微头痛及轻度颈强直;Ⅱ级:中度至重度头痛,颈强直,除有脑神经麻痹外,无其他神经功能缺失;Ⅲ级:嗜睡,意识模糊,或轻微的灶性神经功能缺失;Ⅳ级:木僵,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍;Ⅴ级:深昏迷,去皮质强直,濒死状态。

1. 关于检查

(1)CT被认为是蛛网膜下腔出血的首选检查,且能确定出血范围、血肿大小、脑梗死等,有助于动脉瘤的定位。CT检查中密度不同的同心环图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。目前CTA主要用于动脉瘤的诊断和夹闭术后的复查。

(2)MRI能很好地显示动脉瘤的全部及其与周围组织的关系,动脉瘤内血块及血流部分皆能分别显示出来,连续扫描还能显示瘤内的涡流,可用于诊断动脉瘤的大小和部位。而磁共振血管造影(MRA)可以显示整个脑血管系统,不仅可以显示动脉瘤内的血流情况,还可清晰地显示瘤蒂。

(3)数字减影血管造影(DSA)是颅内动脉瘤诊断的金标准。凡患者有SAH、自发的Ⅲ~Ⅳ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等,均应行DSA检查。造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目,动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度,瘤蒂大小及是否适合夹闭等。此外还可了解血管的正常与变异、侧支循环。

(4)多普勒超声检查(TCD)主要用于对术前颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉的供血情况,从而对结扎这些动脉后或颈内外动脉吻合后血流方向和血流量作出估计。而在动脉瘤栓塞或开颅动脉瘤颈夹闭术中,TCD检查还可以帮助预测治疗后患者是否存在脑缺血的风险。而术后,TCD检查则可用于脑血管痉挛的检测。

2. 关于治疗

(1)非手术治疗:包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、控制血压等。在于防止再出血和脑动脉痉挛等,适用于下述情况:①患者病情不适合手术;②诊断不明确需进一步检查;③患者拒绝手术或手术失败;④作为手术前后的辅助治疗手段。

(2)手术治疗:目前颅内动脉瘤的手术治疗主要采用显微外科技术,手术方法主要有:动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等,但动脉瘤颈夹闭术是仍是首选方法。①动脉瘤颈夹闭或结扎:手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运。②动脉瘤孤立术:动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外。③动脉瘤包裹术:采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。

(3)血管内介入治疗:目前临床运用的血管内栓塞技术主要有球囊技术、弹簧圈技术、球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术等。即利用股动脉穿刺,将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位,再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满,使得动脉瘤囊内血流消失,从而消除再次破裂出血的风险。

3. 关于预后

颅内动脉瘤的预后与患者年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关,尤其是动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等,都与预后有十分密切的关系。患者年龄大,伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。术前高Hunt-Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。

对于颅内动脉瘤,目前没有能够预防其发生的办法。对于存在高危因素的人群,建议定期进行脑血管的影像学检查,以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给于恰当的治疗。平时应当对危险因素加以控制,从而降低动脉瘤的发生率。

鉴于大姐的具体情况,我们建议她密切观察,到比较专业的医院择期手术。当然,专业医生的建议肯定更加权威,谨以此文请教我们的好朋友——罗湖医院集团血管外科的黄主任。

各位博友,黄主任的进一步意见,我会在下面的留言中进一步报告,希望这些能够对大家有所帮助......



http://wap.sciencenet.cn/blog-279293-1279764.html

上一篇:附子和半夏,能否同用?
下一篇:[转载]少量喝酒有益健康?您想错了

0

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (2 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2021-6-21 11:40

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部