资料来源：徐静，申俊龙，魏鲁霞. 情境植入理论与中医意会性知识. 医学与哲学，2018，39（7A）：87-91
中医传统知识由于其意会性特征，常常给现代人产生玄妙、神奇、不可理解的感觉，中医意会性知识是指中医传统认知中能够感知，但不能充分表达，接受者必须 通过意义领悟才能理解的知识，表现为对中医文献、理 论和临证实践的认识需要通过关联思维、运用领悟力、联系具体情境才能理解的知识。《后汉书·方术列传· 郭玉》中就有记载“医者，意也”，说明传统中医知识具有只可意会，难以言传的特性。中医知识为什么具有意会性，这与中国的语言文化相关，中国古代文字构造具有表意特征，《汉书·艺文志》说：“象形、象事、象意、象声、转注、假借，造字之本也。”这种造字方法产生了望文生义的思维方法，使得中国传统语言文化形成了会意性认知能力，这种会意性是传统文化形成的思维方式与具体 情境互动的结果。导致意义产生于特定的文化传统视阈与临床三因制宜的情境中，这是中医意会性知识产生的源泉。在特定传统语言文化视域下，中医知识的建构具有了内隐特征，使得中医知识表达无法被编码、难以表征传授，对中医知识理解只能在行动中通过言、象、意、景的关联方式来领会把握，形成中医知识的意会性。中医意会性知识的本质特征，是基于中国传统文化模塑了古代中医药学家的认知心理特征，形成中医药文化思维，中医药文化映射到中医药临床工作者的具体实践活动中，形成个人经验和个人体验，由于中医药知识属于复杂知识体系，每个中医药工作者在临证中的适应性创造了复杂性，复杂性知识依赖于不同的临床情境不断发展、演化，这种不断进化的知识不是静止不变的，难以形成明确的概念和内涵，也难有反复重复验证的客观实证的支持，是中医药个体化认识人的疾病的特殊知识形态，因而不同的人对其解读、理解常不相同，这也正是对中医一些概念常发生歧义的原因。中医意会性知识的内隐性、缄默性、情境依赖性，使其难以被编码、被表达，多数学者对其特征的分析仅限于静态性认知方式，而中医意会性知识是一种动态的意义建构，本文基于情境植入理论，试图借助于认知语言学的方法，从情境植入视角下关联思维方式剖析中医文字语言的形成，深度挖掘传统中医意会性知识的本质特征，旨在为传统中医知识的概念解读和有效传承，特别是意会性知识的理解 和表征提供新的思路。
1 相关概念的内涵界定
1.1 中医意会性知识相关内涵界定 中医的意会性知识相似于迈克尔·波兰尼的“隐性知识”概念，但意会性知识又与隐性知识有较大的差异。1958年，波兰尼在其著作《个人知识》中首次提到“隐性知识”（tacit knowledge），从哲学上阐述隐性知识是人们所意识到的、所知道的，但难以用符号表达、难以编码、难以言传的知识，说明隐性知识与显性知识相比具有难以表征的特点。斯滕伯格从心理学上认为隐性知识是很难传递但却很有助于目标达成的知识，认为隐性知识对完成任务具有重要作用。Durcker从管理学角度提出：“隐性知识，如某种技能是不可能用语言来解释的，它只能被演示证明它的存在，学习这种技能的唯一方法是领悟和练习。”[1]学者刘仲林[2]20世纪80年代率先将波兰尼的隐性知识“tacit knowledge”概念介绍到我国，他认为隐性知识是附带察觉和体验性活动的知识。中医知识的意 会性也是需要经过感知和体悟才能理解。赵宇明等[3]认识到隐性知识理论是中医传承中“只可意会，不可言传”但着实不可或缺的主体结构。由于中医知识思想内涵很大，文字和语言具有局限性，不能充分表达中医哲理知识的意义。王德禄[4]认为隐性知识是不易用语言表达，也不能传播给别人或传播起来非常困难的，个人或组织经过长期积累而拥有的知识。可见，中医意会性知识与隐性知识概念有许多相似之处，但两者的文化视角还是不同的，隐性知识是从静态的视域与显性知识比较来分析的，中医意会性知识是从动态的意义建构视域，从语义关联的意义表达和与情境的交互关系进行理解的方式来体验的中医知识。从认知语法研究的情境植入理论来分析，语言对认知有重要影响，它不仅是一套符号系统，还是人们用来交流的工具，更是人们感知和思想的思维工具，所以语言也是一种认知现象，更是一种情境植入现象。以中国传统语言文化建构的中医意会性知识，具有隐性知识的特征，成为古代中医医家在临床实践中形成的，为个人所拥有的，难以或无法用言语传授的知识和体验，是中医传承的命脉[5]。
1.2 情境植入理论的相关内涵界定 情境植入理论（grounding theory）是著名语言学家R.W.Langacker关于认知语法研究的新进展，其研究主要关注交际者（说话人、听话人及其他）、言语事件、与言语事件相关的时间、地点等情境成分的使用[6]。从认知语言学来分析，语言对认知有重要影响，它不仅是一套符号系统，还是人们用来交流的工具，更是人们感知和思想的思维工具，所以语言也是一种认知现象。从认知科学看，语言既是一种自然现象又是一种社会现象，语言的存在和运用与知性的主体密不可分。如索绪尔的语言学使用的是结构主义的研究方法，他认为语用关系、语法与语义以及词汇都是密切相关的，同时语言还和使用者的文化背景以及认知活动相关。我们并不仅仅是用语言去表征一个已经分好类的现实世界，而是根据语境的需要来有选择的表征世界，索绪尔的这种语言观颇具语言相对论色彩，与认知语言学中坚持的主观主义极其相似[7]。中医知识概念是在中医文化视阈的模塑下形成的，与传统文字语言的形成有关，利用认知语言学的方法研究中医意会性知识，更有利于深入理解其意会性。不同学科对“情境”的理解不尽相同，最初的情境是一种发展性哲学，其强调多元论或转换论，认为个体与环境相互作用共同构成动态的整体或系统，而个体、个体的心理活动以及环境等都是该系统的构成成分；在心理学上，情境被理解为个体对客观环境的认知、体验、期待和倾向，个体的行为取决于个体对特定环境的认知构建，个体心理活动与物理环境或社会环境的互动是不可分割的；从社会学的角度看，情境强调的是个体与特定的社会团体之间的相互作用，这个团体不是因为要完成某一项具体的活动而将大家临时聚在一起的松散结构，而是该团体的成员具有共同的文化与历史继承，有共同的目标、社会系统和实践活动；在发展情境论中情境已经超出了其他学科对情境内涵界定的范畴，不再局限于不同影响因素与人的发展之间的单向作用模式或双向作用模式，而是系统性因素与人的发展随时间形成的或然性循环作用模式，并将其内涵外延至四个方面，包括物理环境、社会成员、发展中的个体和随时间推移的情境变量的变化。多数学者将情境植入理论用于认知语言学的研究，也有学者将其用于管理学，主要是中国情境下的案例研究。本文将其用于分析中医意会性知识特征，从情境植入理论看中医药的语言既是一种自然生命现象又是一种社会生活现象，中医药语言的存在和运用与医药学家 知性的主体知识构成和具体社会历史及生存环境的情 境密不可分，中医意会性知识的本质正是具有这样的个 体化、动态性适应性特征。
2 中医意会性知识的独特性分析
2.1 中医意会性知识的思维普适性与意义内隐性特征 知识是认知的结果，属于认识论问题，所以知识必然受到不同民族、不同语言、不同时期、不同思想、不同思维的认知方式的影响。中国传统语言文字的会意性决定了中国文化思维与知识的特征，人们思想的东西总比语言表达的东西要多，所以孔子曾说“言不尽意”；《易传》中有“书不尽言，言不尽意，圣人立象以尽意”，是说文字的有限性不足以充分表达语言，语言的局限性不足以表达思想，古人就采取以象表意的方法，这是思想与表达工具的矛盾。王弼认为：“夫象者，出意者也；言者，名象者也。尽意莫若象，尽象莫若言。”就是说卦象是义理的表现，言语是卦象的彰显，表达义理没有比卦象更好的，诠释卦象没有比言语更详尽的。说明语言和卦象是可以表达意义的，但是，“存言者，非得象者也；存象者，非得意者也”，是说认识的目的是要理解语言和卦象背后的意义，在“得意”之后，就应该忘记作为理解媒介的卦象和经文，不必拘泥于这些工具；反之，如果我们一直执着于经文语言和卦象而不能超越，那就是还没真正理解到经文的本意，更进一步解释了意会性知识的本质与语言、表象的关系。中医知识是用传统语言文字建构的，中医医学思想的表征也必然存在这种内在矛盾和认知关系，这种语言认知中的问题诠释我们可以通过中医意会性知识存在的思维的普适性与意义的内隐性特征来表达。中医意会性知识以中国传统语言文化建构，传统文化的整体性思维、辩证思维具有普遍性价值，而每个医药工作者在对经典文献的阅读理解和临床实践中操作技能具有内隐性知识的特征，这是古代不同知识结构的中医医家在不同历史阶段、不同区域的临床实践中形成的，它必然依赖于具体历史、区域情境，成为个人所拥有的，难以或无法用言语普遍传授的知识和体验，是中医意会性 知识不断产生的根源。通过分析中医意会性知识的概念可以很好地解释在中国文化背景下的语言工具与认知的矛盾，更好地说明中医意会性知识思维的普适价值和存在于个体和组织之中的隐性知识价值，它是人类认识的某种生命现象的特殊形态思维方式，我国不同民族、不同语言、不同时期、不同流派思想形成了中医意会性知识的内隐性，其具有现代难以传播和转移的特征。
2.2 中医意会性知识中的临证个体性与实践动态适应性特征 中医知识是一种智慧型知识，是传统哲学理论指导下的知识体系，这种知识不能用形态学的方法表达，这种知识的应用也不能用实验科学来证明，中医知识的意会性给临床医生发挥理解力、想象力和创造力提供了支持，数千年来临床医生在医疗实践中积累了大量临床经验，这些经验填补了传统哲学思想与临证应用之间的鸿沟，临证经验成为从经典文献知识到技能操作之间的桥梁，多次实践中得到的经验或技能又不断证实和证明意会性知识的合理性。中医意会性知识的临证个体性和实践动态适应性形成了中医经验性知识。中医经验性知识形成是中医医家在长期实践中形成的具有总结性、概括性、指导性、借鉴性、通用性和文学性的中医知识或者技能。中医意会性知识不仅与中国文字创造、语言特征和文化背景相关，也与农耕社会的生活经验有关，中医知识产生于中华民族先民的生产、生活经验，到春秋战国时期，中医理论已经基本形成，这种知识融汇了传统哲学智慧和实践经验。中医知识发展的生命力在临床，正是通过长期的反复的临证实践才产生了经验知识。在临证实践中体会经过反复验证，形成经验，将经验与中国古代哲学理论结合创造出经验性知识，经过一个漫长的发展历程，形成丰富多彩的中医知识体系。而在此过程中，中医意会性知识形成了它独特的经验性和实用性。这些经验成为案例，对以后中医学的发展具有指导性、借鉴性和可模仿性。这导致中医学成为一门复杂性科学，不能用简单的科学理论进行解释，解决疾病问题必须要学习者在不断地长期临床实践中、跟师学习中来找寻答案。经验丰富的传承者在临床实践中，已经调用了大量的意会性知识，中医学是一门依靠医者个人体验和长期实践的体系，是一门实践性很强的科学，中医诊治强调三因制宜，“同病异治”、“异病同治”，传承者的经验性体现在其动态的临床性上，其会调用大量自身的意会性知识来诊断疾病。而学习者由于临床经验不足，通常无法把显性知识融会贯通，无法有效地转化显性知识，无法随时调用显性知识形成自己的意会性知识。接受者更多的是学习显性知识，没有师承模式下的 情境学习、经验学习、实践学习、体验学习，而实践出真知，只有不断地实践，不断地跟师学习，才能发现中医意会性的精髓，体验到临证个体性与实践动态适应性特征。中医经验知识不是一个人独创的，是依赖于临床情境的，必须要在长期临证实践中不断总结前人的经验，只有在把握前人经验的基础上在实践中不断形成新经验才能更好地发展，这就是中医意会性知识的经验性所在。
2.3 中医意会性知识的垂直象征性思维与传承的无意识性特征 现代医学是基于还原论的因果思维，是一种形而下的平面思维结构，通过“因”、“果”来认识疾病发生和治疗，是一种以“疾病”为导向的思维。从致病源、病体、病位、病因等方面认识疾病，用病理结果来判别病因，从而治愈该种疾病。这种平行的思维模式对显性疾病、有明确致病因素的疾病而言疗效显著，但是对于慢性复杂性非传染性疾病却无能为力。中医强调“天人合一”，强调整体观，强调辨证施治，是一种形而上的垂直型思维模式，以“病人”为导向，注重具体情境的结合。古代中医的核心观点是“审证求因”，根据病人的临床表现，通过望闻问切，辨证施治，找出其发病根本，寻求从根本上治愈病人，而不是单纯治疗好疾病。藏象学说是中医的核心理论之一，是一种“取象比类”的思想。“象”是物质内部运动规律的外在表现状态，取“象”是为了归类和类比[8]。中医的望闻问切就是一种象征性思维的运用，是一套由表及里的诊断方法，主要通过对脏腑经络这些功能性变化的“象”去推断疾病的病因病机。《道德经》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”这是中医类辨理论之总纲。中医类辨的观 察对象不仅仅是单纯的人体，还是上至天文、下至地理、中至人体的天人合一的类辨观[9]，中医的类辨理论是一种整体观的体现，扎根于具体情境，将人融入到情境中。中医的藏象思维方法产生于中国古代表意为主的汉字形式，中医知识中蕴藏着的丰富信息需要人们通过意象符号和意象概念去发现，启示人们可以通过表象去揣摩中医的本质意义。后人需要培养中医垂直象征性思维方式，其形成需要借鉴图像思维的方式，利用人脑所具有的联想、想象的机能，将先入为主的语言概念转为以精气、阴阳、五行、藏象理论中的物象之变化来类比人的生理、病理，再结合具体的情境，利用在脑海中所形成的图像进行中医理、法、方、药的思考[10]。中医意会性知识使用的时候通常是无意识的、不自觉的，这就说明意会性知识的传承是一种“润物细无声”的行为，传承者通过和接受者的接触交往，在言行举止中潜移默化地影响了接受者的思维方式，传承了中医意会性知识。传承者经常以隐喻、类比的方法对疾病进行诠释，以帮助接受者更好地理解中医意会性知识。因此，要求接受者要有中医垂直象征性思维，有一定的中医理论基础和临床诊疗经验，深入领悟以“病人”为中心的治疗导向，只有这样当中医意会性知识被无意识使用时，接受者才能以原来的思维基础和认知水平及时捕获并且接受到新的意会性知识，并将其融汇于自身的知识体系中，从而完成意会性知识的传承。
3 中医意会性知识的文化情境依赖性分析
3.1 中医意会性知识对传统文化背景的情境依赖性 中医意会性知识孕育于中国传统文化，中医防治疾病“以平为期”的目标和调和人体阴阳的方法吸取了中国传统文化道家、儒家、易学等哲学思想内核，形成了以“调和”为特征的独特的中医药文化体系，这就使情境植入理论阐述的知识和使用者的文化背景息息相关。中医药文化构成中医药学的认知视域，这种文化视域源于华夏民族的地缘环境创造出的农耕文明和游牧文明交相辉映的中华文化，这种文化是民族生存方式的反映，中医阴阳学说的二元一体的思维模式即阴阳太极思维是在华夏文化的背衬下的认知映射。由于太极的思维模式是古代易学的特征，古代先哲们运用阴阳复易转化的动态互变性、矛盾统一性、整体依存性能较好地 解释自然和社会现象，“易道广大，无所不包”。古代文化视域深刻影响着中医的认知，文化认知结果形成了中医的知识体系。如中医五运六气知识就是在汉代象数易学的爻辰说的影响下发轫的；明代中医学的几种命门学说也是在宋代易学图书学派盛论太极图视域下形成的，这些都呈现出中医学理论演化进程中“医易相关”的文化认知特征[11]。《素问·宝命全形论》明确指出：“人以天地之气生，四时之法成。”在《灵枢·岁露》中概括为：“人与天地相参也，日月相应也。”这些知识都是传统文化背景下智慧的结晶。“天人合一”是中国古代的一种政治哲学思想，主张人的精神与自然同一性，强调天性与人性合一、理性与情感合一和内外合一[12]。中医在临床诊治疾病时需要领悟这种天人合一的整体观，并运用道法自然的防治疾病的方法。
3.2 中医意会性知识对具体时空的情境依赖性 中医的统一性只在于辨证施治的原则和总体思想的统一，但不在于个人经验以及具体应用的统一。中医意会性知识依赖于具体的时空情境，中医诊治疾病采取三因制宜原则，同一种疾病，由于病人不同、治疗时间不同、病程不同、气候环境不同、所在地方不同，其理法方药可能不尽相同。说明中医在认知中，时空背景环境不仅是认知的条件，而且是一种媒介参与中医的认知过程，形成的中医学知识体系是一个主体与情境交互的复杂的系统，这种知识产生对时间、地点、人物具有情境依存性。中医诊治疾病需要因时制宜：昼夜、四季、年月的节律变化对诊断、治疗疾病具有背衬性作用，在天人相应的文化视域下，天人具有同构性，宇宙的信息会影响人体的变化。随着时间周期性的变化，在每个时间点对人体的免疫系统、代谢系统产生作用，同一个人在不同时段的病情都会各不相同，所用理法方药也应各不相同。 如同样是感冒，夏季雨水多，湿气盛，故多兼湿邪，治疗须兼以化湿；秋季雨水少，燥气盛，故多兼燥邪，治疗须兼以润燥。地域环境也会对中医意会性知识产生影响，中医因地制宜的方法，就是针对我国幅员辽阔的特点。不同的地域环境，其阳光、气候、水土、生活习惯等均不相同，不同地域空间的气候环境对人体的生理活动和病理变化均会产生重要影响，用药治疗就会有所差异，例如，辛散滋润的药物适用于气候寒冷、干燥少雨的西部高原地区，因外邪致病多为寒邪、燥邪；清热化湿的药物适用于炎热多雨、气候潮湿的东南地区，因外邪致病多为湿邪、热邪。如同属外感风寒感冒，发于严寒地区，用辛温解表药剂量较重，以桂枝、麻黄等药为主；发于东南温热地区，用辛温解表药剂量较轻，多选防风、生姜、荆芥、葱白等药。此外，不同地域的水土环境中的微量元素差异会产生一些地方病，治疗时应根据地理位置的不同，采用平衡方法辨证施治。由于人的先天禀赋差异，生存的环境气候及生活习性不同，导致人的体质不同，中医采取因人制宜的方法。《素问·气交变大论》中说“上知天文，下知地理，中知人事”。中医知识的意会性就是将人与天地关联起来，体悟诊治疾病中天地人的关系，这是治病的最终根本。人作为治病的对象，就参与了中医诊疗知识的形成，人的不同的年龄、性别、家庭遗传基因、民族、宗教及生活习惯均会产生个体体质的差异性，所以中医才会出现“同病异治”，例如，同一种疾病由于不同的体质采用的理法方药就不同，偏于阳盛或阴虚的人，慎用辛温燥热之药；偏于阳虚或阴盛的人，慎用寒凉伤阳之剂。
3.3 中医意会性知识对学习氛围的情境依赖性 情境植入理论认为语言的存在和运用与知性的主体微观环境密不可分，中医知识产生是一个双向互动的动态过程，不是静态、外在固定不变的存在物。中医知识的传承需要传授者和接收者双方共同的配合，双方在交流沟通和医疗行为中产生的理解、共鸣和默契能力导致中医意会性知识产生。知识是认知主体在实践过程中形成的，所以知识产生的第一动因是认知主体，没有认知主体存在也就没有知识产生。中医意会性知识特征就是由于认知主体的心智模式有其内隐性的存在。中医知识转移需要传承双方在知识结构方面具有相似性，在文化价值观上具有同质性，在思维方式上具有一致性，这样双方在不断地交流学习中，能够互相配合，互相理解，在医疗实践中互相默契，形成彼此对于中医意会性知识的理解和分享。在中医知识传承中，中医意会性知识可以通过表征通道与外部世界发生联系，首先传授者在自己头脑中进行内部表征，如形成某种精神图像、认知图式、思维网络等，在传授的过程中，需要准确、清晰地将这些图式表达为具体的教学方法、思想经验逻辑、临床技巧，将中医意会性知识通过语言、辩证规则、诊治案例进行外部表征，尤其是通过临床对疾病问题的解决将意会性知识表征出来，这依赖于传授者极强的总结和表达能力，要能向接受者解释和呈现清楚意会性知识。这需要传授者平时多注意提高自己的表达和诠释能力。中医意会性知识还表现在接受者在跟师学习中的依赖性，接受者的信心与信念、知识结构、思维方法及心智模式都会影响传承效果。接受者在跟师学习过程中首先需要学习经典文献知识，与古典知识对话主要依靠现有知识结构和存量与经典文献耦合链接，通过理解力涌现出接受者的新知识。其次，学生在临证实践中跟师抄方、经常提问、模仿老师诊疗行为，从中自然会学到一些意会性知识。接受主体通过临床实践、跟师抄方、总结有效案 例表征出学习效果。这种表征依赖于接受者的理解能力、意会能力，需要接受者在与老师交流的基础上，领悟传授者的学术思想、思维方法、独到的经验，同时根据自己的理解力，创新性的领悟和总结提出属于自己的意会性知识。
4 结 语
综上所述，在现代科学知识主流意识下，结合情境植入理论，运用认知语言学的关联方法，研究发现中医意会性知识具有思维普适性与意义内隐性，临证个体性与实践动态适应性、垂直象征性与传承的无意识性以及 文化情境依赖性等特征，这些特征都可以用中医药文化情境植入的相关理论进行解释。正是由于这些意会性认知的个体化、动态适应性特征导致了中医意会性知识不能被编码、不易理解和难以传播，成为一种意会性的隐性知识。当代人们想要更好地学习传承中医知识，就必须从中医药文化情境植入理论的角度理解中医意会性知识的特征及其动态性和情境依赖性，理解中医药知识不仅仅是符号表达，它和传统文化、具体时空、认知者、使用者等的交互效应息息相关，当代传承创新中医意会性知识就要充分理解其动态适应性发展和具体情 境依赖性的个体性特征。
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