2017年4月1日，“中国中西医结合学会传染病专业委员会2017年第一次常委会暨手足口病、布氏杆菌病中西医结合诊疗专家共识研讨会”，在福州市西湖宾馆召开（记录人王松涛）。聂广教授首先通报了6月8-11日今年的杭州年会筹备情况，推荐卢洪洲教授申报中国科协创新人才奖，深圳第三人民医院张国良所长的一个结核病项目申报今年总会的科学技术奖，请大家支持青岛六院关于传染病医院中西医结合工作的调研项目。最后，谈到这次会议的主题是诊疗标准的制定情况，目前西医和中医的标准化工作都做的好一些，中西医结合学会还得快马加鞭，是总会近几年的主要工作之一。一般而言，指南难度大一些，而且费时费力，周期较长。专委会先搞一些共识，然后在这个基础上进一步修订，过几年再形成一批指南。手足口病的两个共识重叠内容较多，要讨论如何减少冲突；布氏杆菌病的工作量也很大。

卢洪州教授：钟南山院士特别提到过我们学会制订的共识，非常认可我们的工作；并已经联系《中华传染病杂志》6月刊，要大家抓紧时间尽快修改，争取4月底交稿。

李芹教授（通过PPT形式，介绍了共识的内容并汇报了共识的编写工作，之后发言）：昨天和几位专家沟通了，李秀惠老师提议把手足口病导致的咽峡炎作为疱疹性咽峡炎的一方面，聂广老师也提出两种咽峡炎不要重叠，同时，中医药应该突出缩短病程、改善症状的优势。我也意识到目前共识中疾病的诊断需要扩大范围，如囊括疱疹性咽峡炎、疱疹性口炎等，发挥中医异病同治的思维。

贾建伟教授：这次制定的共识，需要参考中医儿科的手足口病指南（汪受传），在一些关键的信息上，两者不能有冲突。咽峡炎病因混一块是说不清楚的，感染的病毒其实也分不清楚，临床上重症手足口病患者还是EV71病毒导致的，属于李秀惠老师编写的共识范畴。

李勇教授：中医理论的描述应该更规范，病因病机方面，属温病范畴的，应归为卫气营血辨证，初期就是肺卫；属湿温范畴的，则是三焦传变，应用三焦辨证治疗。治疗办法应对应我前面说的，将各方面的方法糅合进去，所以体例上需要修改。比如，普通手足口病病例就是外邪顺传上中下三焦，重症为逆传心包。中医理论不能丢，借此提升共识的理论高度。

钟森教授：中西医结合是个很好的方式，我深有体会。我觉得共识中手足口病必须是主题（而非咽峡炎），我们是传染病学会，讲的是异病同治。我觉得从几点考虑，第一，本病有风的性质，走窜，所以镇肝熄风药物可以选，比如钩藤，第二，本病多表现在皮肤，那么不管健脾除湿或者解表也好，白术等芳香族药物需要考虑。最后，选择清热解毒药物时一定要选择归肺经的，比如黄芩。

皮肤出问题，比如乳腺增生，中医会用橘皮，热性的皮肤病则要凉血活血的皮类，如牡丹皮、桑白皮，所以应该结合中医理论，取象比类，整体考虑，我们的共识才会被认可。

刘映霞教授：共识的名称，用的是手足口病咽峡炎，但临床上没有这样的诊断。预防是很重要的环节（比如疫苗的应用），需要补充。有的参考文献太旧了，我把一些补充资料发您（李芹院长）邮箱。

卢洪州教授：手足口病患者主要是儿童，那么此次共识编写是否有和儿科专家沟通过？还有，手足口病预防的疫苗相关内容要加进去。4月底共识的最终版要反馈给杂志社，共识编写、修改任务比较艰巨，请各位通讯作者抓紧。

王健教授：中医病因病机，要有个层次感，用适量的话语解释清楚即可。三个共识的名称体例最好统一，比如诊疗、救治意思相近，采纳一个即可。

薛博瑜教授：参考文献6，主编应为何绍奇；第1页“本共识依照卫生部”改为“参照”更合适；第1页 “旨在发挥中医药治疗”发挥用词不太恰当；应规范中医术语的使用；中医对症治疗中，西瓜霜作为常用药物，描述可从简；共识推荐的中成药种类偏多，宜从简；危重型：厥、脱证，生脉散不可以治疗。

李秀惠教授：手足口病咽峡炎只是一个症状，可以叫做手足口病（所致）疱疹性咽峡炎。

李筠教授：共识标题如改为病毒性咽峡炎，这是感冒的一种，标题怎么改还是要咨询西医的儿科同行，病毒性咽峡炎与手足口病咽峡炎不是一个事情，这样改可能会引起质疑。

马羽萍教授：中西医的各自优势，怎么样结合，需要有个总的治疗原则。推荐药物的描述里能否增加辨证。

姜良铎教授：手足口病与咽峡炎本来是两个不一样的病，共识写成手足口病咽峡炎病名不符合实际情况，我的意见是改叫轻型/普通型手足口病，然后其中一个亚标题叫做“手足口病之咽峡炎”。

重点放在手足口病所致咽峡炎的治疗上，这样就合适了。叫做病毒性咽峡炎也可以，但需要在共识里再写上其他的疱疹性咽峡炎相关内容。

还有两个病名没加进去，风引病，疫证。病机方面，古代对于风引证（风栩栩而动）的症状很确切，三焦风和卫气营血风是总框架，就本病而言，基本病机是风、湿、热，风包括外风与内风，湿也包括外内湿，这样也能解释为什么有人不发病，因为与人的内在有关。三个病机存在转化的问题。

从脏腑辨证，主要涉及肺脾肝，尤其是肺的问题，第一，外邪犯肺干扰了润化，导致咽痛咳嗽等等，都是这个阶段。第二，外邪夹带湿热的患者常有消化道症状，这是因为影响了脾的运化功能。第三，此类病人或多或少有肝风扰动，湿热之气引动肝风，表现为嗜睡，肌肉扰动，重症就是中风。一定要认清基本病机，对于手足口病，三者一直存在，肝主疏泄，肺主皮毛，脾主肌肉，疹子。手足口病轻症把这肺、脾作为重点，但还是要认识到肝的问题，所以古人用风引汤。早期轻症也要适当的平肝气。

我认为要把风引证加进去，基本病机要阐述清楚。重症患者病证主在肝心，轻症病证主在肺脾，用药就是疏风清热，化湿健脾。

总之，手足口病咽峡炎+其他咽峡炎，可以整体考虑，一起写，治疗方法可注明更适用于哪一种证型，切忌把共识写成一个孤立的咽峡炎。中医对症治疗的“对症”二字可以去掉。就写中医治疗。

聂广教授：共识的证据等级可以不分，因为我们是共识，不是指南。通讯作者可找姜老（姜良铎）。推荐药物的适应症一定要搞清楚，不可以只是罗列，要规范体例。参考卢洪州教授的意见，稿件要尽快落实。

李秀惠教授：通过word形式，介绍了《重症手足口病中西医结合诊疗专家共识》。

贾建伟教授：重症抢救的患者不少，看似患儿症状越简单，很安静，反而危险，早点插管上呼吸机，预后就好一些。所以中医的作用，怎么用药，值得思考，煎药来不及，必须用中成药；个人比较赞同颗粒剂，但是国家医保政策上对此类药物不认可。灌肠、插管，有时候过度干预也不行，临床上很难把握。中成药主要是起辅助作用。

张广宇教授：共识最好根据近期研究成果，不要写专项课题的事情。疫苗怎么来的，最好前面加上病毒学、蛋白学的内容作为铺垫。发病机制上有没有新进展？实验室检测分成病原、免疫、基因分开表述；不要写物理学检查，改成影像学检查。

李勇教授：姜老的灌肠疗法、滴注给药等等，需要统一术语，比如结肠滴注给药。

刘映霞教授：诊断里，要强调是重症手足口病的诊断，不能只是手足口病的统一诊断。还有些细节问题，如果是重症患儿，呼吸机晚一步都不行。提到了物理检查，核磁共振很重要，如果只是单纯写脑干这些，太粗了，要细化。血清学检查的描述，需要改一下，要准确些。鉴别诊断：肺炎，没有粉红色泡沫痰，这个说法不准确。

卢洪州教授：之前学会制订的禽流感共识的体例，发给大家了，请参考一下。体例按照禽流感写，以前中医部分和西医部分是完全分开写的，禽流感共识中采用两者结合的方式呈现，这种体例很好。今天都是成人专家，后期一定要和儿科专家沟通。中医药应该比西药更为重要，可以先中药再西药，下面要讨论的布氏杆菌病可能就是西药重要，手足口病的两个共识，应该中药治疗放前面。

王健教授：治疗中提到合理有效的，这种说法是不是合适。病机的地方，主要病机次要病机的说法值得商榷。坏证期，到底用哪个证字，是否症更加合适？

李筠教授：手足口病的两个共识有雷同的东西，所以我们这两个共识是否要要分开制订？

辨证治疗对两者都适合，从颁布共识的角度，两个是分开还是糅合，如果糅合起来，不能有矛盾。我的意见，大家对手足口病咽峡炎题目有异议的话，那干脆李芹院长这个共识名称就叫做普通型手足口病。不然两个共识重复内容太多的话，读者会无所适从。

季伟教授：诊断最后一句话，没有疱疹的不能诊断，这种说法不准确。新加坡爆发手足口的时候有说明几个指正型指标，其中指出没有疱疹反而会是重症患者。

聂广教授：李芹院长这个写窄一点，李秀惠教授的共识写宽一点，两个共识可以避免重复。儿科专家，建议每个共识邀请3个儿科专家。不能只借鉴专项课题，要把文献证据筛选后纳入。

姜良铎教授：灌肠比口服的疗效好。症状：肌肉蠕动，前面加一句话：“似与风引病相同”。

本病感受温邪，导致手足太阴肺经病，子病及母，脾也受影响。因此要关注大便的情况，轻重型手足口病都要关注。

儿科很重视消导治疗，这点要指出来，要吸收儿科专家的意见。他们看得是小儿病，要把儿科特点写进去。我们的共识一定要和儿科结合，因为这个共识是给他们看的，我们是传染领域的知识多。两个共识，儿科方面均要做补充。

用药方式，灌肠好像是比较适用，这种给药方式要做患者工作，口服中药对患儿而言有难度，很多患儿吃不了中药，操作上没有可行性；而灌肠对于儿童而言更可行，不能用清洁灌肠手段，要点滴，打到肛门里面去，尽量保留1h，现在肾功能衰竭的成人病人就会用灌肠，一天3次，每次1h以上，因此这种方式具有可行性。

咱们把灌肠做成个特色来写，比如，叫做点滴式灌肠。保留1h以上没问题，小儿适应性难一点，开始灌可能直接排出来，但是多次操作后还是能保证保留时间。

张明香教授：通过PPT形式，介绍了《布鲁菌病中西医结合救治专家共识》。

贾建伟教授：我们那边布氏杆菌病病例也增加。主要还是养羊的关系。急性期经典是2、3个药联合使用，基本急性期都能治愈，就怕给药不规范，就怕慢性的病人，CT、核磁都看得见，比如脊柱炎，我感觉西医拿这个没办法，只能变成长期治疗，因为现在评价体系不太健全。

细菌培养很难，防疫站也检测，我们医院不检测，而且这个病认知有缺陷，只能靠医生经验慢慢体会。病人治好了依从性不好，这病属于穷人病，像辉山乳业等企业，他们也不愿意检查，因为职业病会涉及赔偿。实际上感染率挺高的，我想从传染病角度讲，我们能不能提控制传染源的建议，体现特色。

我们收治的没见过猪的感染，感染性最强的就是羊产子，口罩手套保护不足。死羊不埋、病羊还卖，管理混乱；不像牛，羊都是散养，个体户更不好管理。防疫站也不行，大的户会主动要疫苗，小的不管。

张广宇教授：手足口病研究的充分，所以制订共识要斟酌字句；布氏杆菌病研究不充分，我们大可以大胆的写出自己的意见。制订的依据，不应该根据传染病学教材，应该根据指南、规范等等研究材料病原学补充请蛋白组学等内容。免疫技术方面，请补充ELISA等内容。地域性的疾病，可以和宁夏、内蒙古医院联系，文献没有记载，那你们就可以提出观点，要勇敢。杆菌类治疗没有时间短的，如果你们根据经验，建议24周疗程，虽然与已有的证据相悖，但可以写出来大家讨论。禁忌症并发症等内容是中医常识，不用写了。不要说特色治疗这种字眼。

龚国忠教授：可以参考布氏杆菌病的西医指南（卢洪州教授表示西医指南会晚于学会的共识）。疗程6周和12周的对照研究有没有，循证依据要清楚才好。个人建议还是分成急性期、慢性期、并发症分别辨证。

李勇教授：这个病没有流行性但有传染性，中医属温病，是不是可以定一个基本病机：中焦、阳明，气分病；如白虎汤证，应为中焦阳明气分热毒挟湿。治疗的三个证挺好。传播途径上，是不是要和蜱虫叮咬的其他病鉴别：如人无形体病。

钟森教授：我的理解此病和结核类似：肝脾肿大，吞噬细胞的作用等，中药能不能参照结核治疗方式。首先是扶正，主要是脾，四君子汤。其次，变态反应，免疫抑制的中药可以用，青风藤常用，雷公藤毒性大，甘草也可以用，它有类激素作用。第三，软坚散结，肝脾大，肯定要散结，昆布这些。用穿山甲；活血化瘀打通，我临床喜欢川牛膝和桔梗。我认为这些可以试一下，这是我从中西医角度对这个病的理解。

卢洪州教授：疾病的命名，反复交替出现不同的名字，因为杆菌发现人叫bruce，学界对到底怎么命名也反复讨论过。我们这里定好，就叫布氏杆菌病。

上海很多人淘宝买牛奶喝，所以上海虽然不是牧区，但也有这样的患者，主要病源就是不经过检疫的牛羊。

相关基础和临床进展还是不少的，机制要补充。疗程方面，6个月也的确能解决问题，开始就要联合用药，增加依从性，不应该直接建议24个月，这样长的疗程会对患者造成心理负担。

体例上，还是要中西医结合写，才有特色，参照禽流感共识的体例。中医主要还是针对慢性病人的，比如有的病人治疗一年多了，骨痛还有，这时候可以用中药治疗。

李筠教授：一线的经验很有帮助。结合前面的手足口病共识的描述，有些药物需要加强中医辨证的论述。基本病机概括性很强，但是不同病机之间的关系要展开讲，结合起来，有必要多找些中医专家。书写格式，最好一致，比如纲目等内容。布氏杆菌病，中医这块，和其他的共识应该一致，学会应该制定个共识的撰写标准。

姜良铎教授：这个病我自己看过。完全赞成分期不要急性期。布氏杆菌病，老百姓有懒汉病、趴床病的称谓，可以写在共识中。此病，在中医上，在虚损、痹症中记载较多。病机上，最大的难题在于湿热，这个很难形成一个固定的方法解决，这是和其他痹症最大的区别。我的治疗体会：本病疗程长，效果不明显，甚至医生都会丧失信心；患者容易产生心理障碍。

本病早期是虚证，但是不能完全以虚证治疗，还应考虑痹证，在病机中，虚实的辨证检查应写进共识。

聂广教授：通讯作者今天一定要落实，4月底稿子写好交到杂志社。关于体例的问题，卢洪州教授和李筠教授也提到了，按照禽流感专家共识的体例写。中医部分的内容，可以多咨询姜老（姜良铎），共识要体现中医思维，把道理讲清楚。